临床医学专业-护理文书书写规范.pptVIP

Page ? * 记录要点 1.新入首次记录内容应写明病人姓名、性别、年龄、入院时间和方式、入科后简要查体：如生命体征、全身骨突处皮肤情况（卧床患者）、主诉、简要病情、既往病史、药物过敏史、护理级别、饮食种类、主要治疗护理措施、入院宣教、健康指导、病情变化或下危重医嘱的时间。 第五节 护理记录单 Page ? * 记录要点 2.预手术护理记录内容：患者预手术名称、预麻醉方式、术前准备（皮试结果、皮肤准备、血型血交叉、胃肠道准备）、术前宣教和训练（禁食禁饮时间、麻醉配合体位训练、特殊手术体位训练、卧床病人床上大小便训练、全麻病人深呼吸咳嗽训练）、心理准备情况、术前主要检查结果异常情况：如肝肾功能、血糖、CBC、出凝血时间、B超、心电图。 第五节 护理记录单 Page ? * 记录要点 3.手术当天护理记录内容：患者手术时间和名称、麻醉方式，返回病房时间、返回时的血压脉搏、伤口敷料情况、术中受压部皮肤情况（手术时间超过3小时）、引流管是否通畅、引流液颜色性状及量、麻醉清醒时间、术后小便是否已解、各专科手术需重点观察的指标（如瞳孔、肛门排气、四肢运动、尿量、GCS评分等）、主诉、心理状态、主要护理措施及效果、护理级别及主要医嘱执行情况、使用止痛泵病人交待止痛泵是否通畅、止痛效果，并按科学方法客观评估疼痛分级。 第五节 护理记录单 Page ? * 记录要点 4.