临床医学专业-附属医学-质量控制与医疗安全.pptVIP

20世纪美国三大医疗事故 Betsy Lehman 事件：1994年11月 两位乳腺癌患者因注射正常4倍量的抗癌药物环磷酰胺导致心跳停止，其中一位不幸丧生 Willie King 事件： Willie King 因糖尿病引发闭锁性动脉硬化症需截除左下肢，因秘书在用电脑填写手术通知单时，误将左侧输为右侧，导致右侧下肢被误截的悲剧 Ben kolb 事件：7岁患者Ben kolb 在耳鼻喉小手术进行局麻时，误将肾上腺素当成局麻药利多卡因，导致病人死亡 医院的医疗安全状况 严重不良事件，包括死亡，在住院病人中的发生率高，这之中70% 是可以避免的！ 在普通病房没有DNR医嘱的死亡病人中，几乎一半的病人在死前24小时存在严重或潜在的生命体征异常！ A study suggesting that almost half of all potentially avoidable hospital deaths may be preventable. * 医院的医疗安全状况 美国： 每年有44000～98000人次死于不良事件 不良事件是造成病人死亡的第八位原因 超过车祸（43458）、乳腺癌（42458）和AIDS（16516） 增加花费超过200亿美元 Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, et al. To err is human: buildi