医学院讲座：急性肺栓塞概述.pptVIP

肺栓塞 定义 肺栓塞（pulmonary embolism ，PE）指各种栓子堵塞肺动脉系统而形成的一组疾病或临床综合症， 包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。 PTE为PE的主要类型。通常所指PE既是肺血栓栓塞症。 流行病学 肺栓塞在欧美国家是一种常见病，发病率和病死率均很高 西方国家肺栓塞年发生率约为总人群的0.5‰；美国每年约新发肺栓塞65万~70万人 其死亡率仅次于冠心病及肿瘤，居人口死因构成第三位 病因 1. 血栓性因素 血液的正常状态是通过血管内皮系统、血小板、凝血和纤溶系统之间相互的作用和调控来完成的 血管内皮细胞损伤、凝血或抗凝因子的改变及纤溶系统的异常、血流速度的改变均可导致血栓形成 病因 2. 深静脉血栓脱落 肺栓塞是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉。 欧美国家报道深静脉血栓合并肺栓塞可达62%。 病因 3. 易患人群 近期的关节固定术或大手术； 近期下肢外伤和/或手术； 深静脉血栓或PE病史； 怀孕期或产后、手术后； 严重的内科病：心内膜炎、肾病综合症、 风心房颤、肿瘤、心衰、糖尿病、 其它：长期卧床、动静脉置管等 分类 1.按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞 2.按可诊断范围分类：①临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；②伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断；③临床显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞 3.按血栓大小分类：①大面积肺栓塞：有休克/低血压；②非大面积肺栓塞 临床类型： 1、猝死：肺动脉主干突然阻塞。 2、急性肺心病：见于栓塞两个叶以上。突发呼吸困难、紫绀、濒死感、休克、右心衰。 3、肺梗死：突发气短、胸痛、咯血、胸腔积液。常为外周肺血管阻塞所致。 4、不能解释的呼吸困难：较常见的类型 5、慢性反复肺动脉血栓栓塞：进行性右心衰。 病理生理机制 主要病理生理改变 ----肺循环和呼吸功能障碍。 重症患者可发生呼吸衰竭；也可出现肺循环阻力和肺动脉压升高、右心扩大，进而影响右心和左心功能 诊断：症状 症状：非特异性。 ICOPER统计发生比例： 1、呼吸困难（82%)，尤以活动后明显！ 2、胸痛（49%), 多为胸膜炎性疼痛。 3、咳嗽（20%） 4、晕厥（14%） 5、咯血（7%） 6、无症状者（6.9%） 7、典型肺梗死三联征20% !! 诊断：体征 1.一般体征：发热、呼吸变快(60%20/m) HR100/m 40%、紫绀。 2. 呼吸系统常见体征：气管患侧移位、干湿罗音、吸气增强血管杂音、摩擦音。 3. 心脏体征：P2 亢进、三尖瓣区SM，奔马律、心包摩擦音。 4. 最有意义的体征：颈静脉充盈、搏动、下肢肿胀、压痛、僵硬、色素、曲张、周径增粗双侧相差1cm以上。 临床评价 虽然PE的症状、体征及基本实验室检查结果都是非特异性的，任何单独一项的诊断价值都很有限， 但临床医生联合应用这些症状体征组成预测规则，进而综合分析这些变量，则对PE的诊断有相当精确的提示。 诊断：心电图 常见的心电图表现为SIQ III TIII I导Ｓ波加深, III导出现Ｑ波及Ｔ波倒置， 右胸前导及II、III、aVF的V1-4T波倒 置；可见完全性/不完全性右束支传导阻滞 由于心电图表现常呈一过性，因此应 动态观察其演变！！！ 诊断：胸部Ｘ线平片 1、栓塞部位肺血减少（westermark 征） 2、肺梗死浸润影、盘状肺不张、 hampton驼峰征：肺浸润、膈肌抬高、积液。 3、上腔静脉、奇静脉影扩大、右室大。 4、X线“完全正常”。 诊断：血气分析 1、肺血管床阻塞15-20%出现低氧血症。 2、93%患者有低碳酸血症 3、86-95%有P(A-a)O2 增大。 如果3.正常可除外肺栓塞。 诊断：血浆D-二聚体 D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，对纤维蛋白有很高的特异性，其正常参考值为500μｇ/Ｌ，升高提示体内血栓存在。 D-二聚体小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE 但肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维蛋白，所以D-二聚体大于500ug/L对PE的阳性预测价值较低，不能用来诊断PE。 诊断：下肢B型超声造影（US） US可直接看到血栓（血栓在静脉内呈高回声信号），静脉不能被压迫是D