医疗保险管理服务中心支付方式改革助力县乡一体化.pptxVIP

支付方式改革助力 县乡一体化 XX省医疗保险管理服务中心 目录 政策文件背景 ★推进医保支付制度改革。采用“总额管理、结余留用、合理超支分担”的原则，建立按病种付费、按人头付费、按服务项目付费相结合的复合式医保总额预付管理制度。 全面推开县乡医疗卫生机构一体化改革 XX省深化医改领导小组《关于全面推开县乡医疗卫生机构一体化改革的指导意见》 （2017年6月出台） ★ 建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。 ★ 2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。 进一步加强医保基金总额预算，全面推行以按病种付费为主的多元医保支付方式 国办2017年55号文《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 （2017年6月发文） 政策文件背景 ★楼阳生省长强调要完善医保体系，尽快落实医保总额打包付费。 ★要科学制定医疗集团绩效考核办法，突出医疗质量、费用控制、医德医风和群众满意度等考核指标。。。。。。以考核促进医疗卫生工作重心下移和优质资源下沉，真正让群众在家门口就看得上病、看得起病、看得好病。 省政府召开全面推行县乡医疗卫生机构一体化改革电视电话会议 （2017年8月15日） 目录 医保配套一体化的具体做法 科学测算、协商谈判的总额预算机制 结余留用，合理超支分担的激励、风险共担机制 实行医保资金“集团直接管理、经办机构监管”的双重管理机制 在全省范围内全面实施对县级医疗集团的医保基金总额预算，打包 付费，实现医保、医疗联动。 打包付费、年初预拨的医保基金拨付机制 相关部门各司其职、通力配合的联动机制 一、总额预算、打包付费医疗集团具备的条件： 已完成法人登记、具备独立法人资格。 对集团内各医疗机构人员、资金、医疗服务等实行统一管理。 实行医保业务统一管理，对集团内各医疗机构有完善的医保业 务管理、监督和考核办法，配备与业务规模相适应的专职机构和工作人员。 信息系统统一管理，具备与医保经办机构联网的软硬件条件，能够将医疗费用、诊疗服务等数据信息按不同医疗机构统一上传医保经办机构。 二、总额的科学测算 基本原则：以收定支，收支平衡，略有结余 总额预算的支付范围：职工、城乡居民基本医疗保险，服务内容包括 门诊、住院 预算总额=门诊统筹总额+住院总额 总额预算依据： 医保基金收支总预算、县域内其他医疗机构及县域外就医费用比重。 门诊统筹总额考虑因素：门诊统筹人均标准、签约人数，考虑签约人数的变化、服务量的合理增加给予适当的浮动调整； 住院费用总额考虑因素：县乡两级医疗机构的服务能力、服务特色、各级各类医疗机构分级诊疗病种开展情况、按床日付费开展情况。 总额预算核心指标：上年度（或近三年）住院人次、次均费用，及近三年住院人次的平均增长率、次均费用的自然、合理增长率（和居民消费价格增长指数相匹配）。 总额预算与其它付费方式的关系：总额预算体现的是医保经办机构与医疗集团的总体预算额度，集团内部可依据各医疗集团的特色，积极推动按床日、按病种、按疾病分组等支付管理的方式，引导集团内各医疗机构提升服务效率、控制费用不合理增长，在合理服务的前提下、将集团利益最大化。 总额预算体系 预算总额 三、预拨制度 基本原则：年初预拨，按月结算，年终清算 拨付对象：医疗集团（一个改变） 预拨额度：预算总额的90%分解到月，每年1月初向医疗集团预拨1个月费用；次月拨付额度由医疗集团所申报的上月医疗费用决定，医疗费用低于预拨额度，次月按上月发生额拨付，超出预拨额度，按预拨额度拨付，其余部分年终清算。 医保若审核发现集团内任何医疗机构存在严重错误和管理漏洞时，需暂停拨付。 四、结余留用，合理超支分担的清算机制 年终清算与服务量、服务质量、医保考核相挂钩。 医疗集团在年底足额完成年初确定服务量，且考核达标的，因加强管理、提升效率结余的资金，集团留用 ； 对于留用金额部分可用于医务人员的绩效奖励。 因合理原因超支的费用，可依据医保和集团协议商定的分担机制进行分担。分担机制一方面可降低集团改革风险，另一方面也促使医疗机构自觉控制不合理的费用增长。 五、医保、集团双重机制管理机制 医保总额预算，预拨集团，向集团购买医疗服务。并考核、监管集 团及各机构的医疗服务质量。 医疗集团负责集中管理医保基金，在集团内各机构调剂、共享。 医疗集团要负责医保基金的合理、高效使用。需将基金管理与业务相