学校病理教研室课件-病理生理学-肝性脑病.pptVIP

中心论点 胰岛素 胰岛素 /胰高血糖素 BCAA/AAA 肝功能障碍 门体侧支循环 AAA竞争入脑增多 抑制真性神经递质生成 促进假性神经递质生成 BCAA AAA 激素水平改变：肝功能衰竭时，胰岛素和胰高血糖素的灭活减弱，使其血浆浓度均升高，由于糖异生不足和血氨升高的刺激作用，血浆胰高血糖素的升高比胰岛素更明显。 最终分解代谢增强，芳香族氨基酸（AAA）产生增多，同时由于血浆胰岛素增加使脂肪组织和骨骼肌摄取支链氨基酸（BCAA）加速，总的结果是血浆BCAA降低而AAA升高。 肝功能障碍：大部分BCAA是在肝外组织代谢。而AAA则主要在肝内进行代谢，故肝功能障碍势必导致AAA浓度升高，此外，肝组织严重坏死时，包括AAA在内的大量氨基酸从肝脏释放入血引起血浆AAA升高。 血浆氨基酸失衡的原因： 苯丙氨酸 酪氨酸 色氨酸 血浆 血脑屏障 脑 苯丙氨酸 羟化酶 中性氨基酸 苯丙氨酸 酪氨酸 多巴 多巴胺 去甲肾上腺素 苯乙胺 苯乙醇胺 β-羟化酶 酪胺 羟苯乙醇胺 5-羟色氨酸 5-羟色胺 色氨酸 脱羧酶 色氨酸羟化酶 FNT 苯丙氨酸 色氨酸 FNT 中性氨基酸 5-羟色胺 FNT 脱羧酶 ?-羟化酶 血浆氨基酸失衡的后果 酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸等芳香氨基酸与亮氨酸、异亮氨酸与颉氨酸等支链氨基酸在生理性PH值下都是不电离的氨基酸，它们由同一载体转运而通过血脑屏障，在通过血脑屏障时它们和之间发生竞争 因AAA过多而竟先进入脑内，当脑内酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸，或通过抑制酪氨酸羟化酶，或通过抑制多巴胺脱羧酶使多巴胺和去甲肾上腺素合成减少，同时在芳香族氨基酸脱羧酶的作用下，分别生成羟苯乙醇胺和苯乙醇胺。 色氨酸在脑内可能先羟化形成5-羟色氨酸最后形成5-TH。5-TH是中枢神经系统上行投射神经元的抑制性递质，同时5-TH可被儿茶酚胺神经元摄取而取代储存的去甲肾上腺素，故它又是一种假性神经递质。 与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。是假性神经递质学说的补充和发展 Hepatic encepholopathy 主讲： 高等专科学校病理教研室 肝功能不全的概念：各种因素引起肝脏代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能障碍，机体出现黄疸、出血、继发感染和重要器官功能紊乱的病理生理过程。 主要表现：肝性脑病和肝肾综合征 肝性脑病 概 念： 是指在排除其他已知脑疾病的前提下，继发于严重肝病的神经精神综合征。 临床表现： 人格改变、行为异常、扑翼样震颤、意识障碍、昏迷、死亡 扑翼样震颤:由于既有基底节病变又有小脑性共济失调而引起。此种震颤粗大，节律稍慢，通常呈对称性，累及上肢及下肢，肌张力高低可变。当病人平伸手指及腕关节时，腕关节突然屈曲，然后又迅速伸直，加上震颤多动，类似鸟的翅膀在扇动，故称扑翼样震颤。 临床表现由轻到重： 性格行为轻微改变 肝昏迷=肝性脑病？ 精神错乱行为异常 昏睡 前驱期 昏迷前期 昏睡期 昏迷期 病因和分类 A型肝性脑病：急性肝衰竭相关性肝性脑病 肝细胞广发坏死，肝功能急剧下降，患者迅速发生昏迷，预后差。 B型肝性脑病：门体旁路相关性肝性脑病 门体静脉分流术引起，肝结构正常且无器质性肝病 C型肝性脑病：肝硬化门脉高压相关性肝性脑病 常见于各种慢性肝病 肝性脑病的发病机制 病理学检查显示：肝性脑病发生时脑组织并无明显特异的形态学改变 患者神经精神异常是由脑组织代谢和功能障碍所致 数种假说试图揭示其奥秘 假说一 氨中毒学说ammonia intoxication hepothesis 提出依据 80%的肝昏迷患者血氨升高 肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋白质后血氨升高，并出现肝性脑病症状及脑电图改变 正常血氨：﹤59umol/L 中心论点 肝功能严重受损 尿素合成障碍 血氨水平升高 进入脑组织中氨增多 脑功能障碍 血氨增高的原因 氨的生成 氨的清除 （肝脏合成尿素） 正常情况下，氨的生成与清除处于平衡状态 上消化道出血 胃肠功能障碍 肾功能障碍 肌肉产氨增加 PH 肝功能严重障碍 鸟氨酸循环底物缺失 ATP不足 肝内酶系统破坏 氨的生成 氨的清除 肝功衰发生后： 高血氨的毒性作用： 2.干扰脑组织的能量代谢 1.使脑内神经递质发生改变 乙酰胆碱 胆碱 草酰乙酸 琥珀酸 柠檬酸 α-酮戊二酸 γ-氨基丁酸 谷氨酸 谷氨酰胺 + 葡萄糖 6-磷酸葡萄糖 磷酸果糖激酶 乳酸 丙酮酸 乙酰辅酶A? NAD NADH +NH3 +NH3 NAD NADH NAD NADH ATP ATP （-）丙酮酸脱羧酶 乙酰胆碱 胆碱 草酰乙酸 琥珀酸 柠檬酸 α-酮戊二酸