后腹腔镜肾囊肿去顶（开窗）.pptVIP

后腹腔镜肾囊肿去顶（开窗）术 腹腔镜肾囊肿开窗术是： 泌尿外科腹腔镜最基本的手术 早期开展腹腔镜最多选择的手术 可用于练习识别腹腔镜下的解剖标志、寻找肾脏、练习腹腔镜的基本操作如trocar放置、钝性分离、吸引器、手术钳、超声刀等的使用 可用于练习手眼协调能力和双手器械的配合 可用于练习术者和一助的协调配合 一助可练习扶镜技术 相对安全简单，可用于建立腹腔镜操作的信心 途径？ 经后腹腔：解剖标志清楚，对肠道功能无影响，但操作空间小 经腹腔：空间大、肠道功能受影响 经后腹腔多 个人经验 后腹腔镜肾囊肿去顶术（开窗术）是腹腔镜手术中较为简单的手术，可以作为开展腹腔镜手术早期锻炼腹腔镜操作的基本手术。 选择合适的病例非常重要（熟悉腹腔镜下解剖、练习并熟练腹腔镜操作、建立信心）。 教训：输尿管切开取石（操作不熟练、时间长、影响不好、容易影响术者信心） 个人经验 初期开展时为保证成功，建立信心，应尽量选择合适的病例。 初期开展时慢一点没关系 不怕慢，就怕急 要多做才会熟练 手术适应症 单个肾囊肿较大者（直径大于5cm），压迫肾集合系统及肾实质。 单个较大肾囊肿引起压迫症状者。 肾囊肿继发感染或出血者。 多发肾囊肿或多囊肾，囊肿较大（直径大于4cm），压迫肾集合系统及肾实质，影响肾功能者。 初期开展最好选择典型的、较大的、位于肾脏背侧的、最好是位于肾脏中上极的、向肾脏外面突出的囊肿，避免复杂性囊肿（厚壁、腹侧、肾盂旁等）。 手术禁忌症 合并出血性疾病者。 心肺功能不全，不能耐受麻醉与手术者。 局部二次手术为相对禁忌症（穿刺硬化剂注射史）（局部解剖结构消失、粘连分离困难）。 肥胖！！！（腹膜外脂肪和肾周脂肪多，无法良好暴露、容易损伤腹膜）为相对禁忌。 术前准备 肾脏CT平扫+增强确定囊肿位置，对于术中寻找囊肿非常重要。 必要时行静脉肾盂造影 （或MRU、CTU），目的是与肾积水鉴别。 常规术前准备，配血、备皮、灌肠、导尿等。 手术器械 腹腔镜影像学系统。 超声刀或电钩、弯钳、吸引器、剪刀等 。 明胶海绵、止血纱布 、蛋白胶（非必须）。 麻醉选择 气管插管全身麻醉 手术步骤 健侧卧位，升高腰桥（对于女病人尤其重要）。 建立操作途径和操作空间（详细），同一般后腹腔镜手术，较大囊肿在手指扩张第一个穿刺通道和后腹腔时小心不要捅破囊肿，造成解剖界限不清，只要水（气）囊扩张器（自制、做法）能够放入后腹腔即可，水囊注水（气）也不宜过多，250～300ml即可（气600ml），以免压破囊肿。 Trocar位置 第1个：腋后线（或腰大肌前缘，不能太靠后）肋缘下，13mm，带转换器，皮肤切口大小以能进入中指即可，皮肤、皮下、肌肉、腰背筋膜（突破感），腹膜后空间非常疏松，放入气囊，打气600ml 第2个：腋前线肋缘下，5mm，注意推开腹膜（推开腹膜的方法） 第3个：腋中线髂脊上约1横指，11mm，进镜头，不能离髂脊太近 Trocar位置 第1个trocar放进去，第2、3个穿进去 三个点位置要相互相距10cm以上，镜头和器械之间才不会“打架” 胖人trocar不好放（层次不清，深） Trocar深度要合适（缝线固定） 漏气往往发生在第1点 扩张气囊 1.制作方法 2.注入水或 气后不要按压，可造成破裂 对于一助 镜头进入后，先大体看一下： 视野方向对不对（看镜头把手上的标志，镜头上的标志要始终朝上） 确定上下左右的位置（根据视野内的解剖标志，腰大肌） 有无出血等 Trocar深度 手术步骤 左手吸引器（手术钳）、右手超声刀，以腰大肌作为后方的解剖标志，在腰大肌前缘打开侧锥筋膜，向上下扩大侧锥筋膜的开口，暴露脂肪囊（脂肪囊的颜色更黄一些），确定肾脏上下极位置，游离肾周脂肪至肾表面（明确肾脏位置），贴肾表面游离肾周脂肪（多数情况下钝性游离即可，速度快出血不多），根据CT所提示的囊肿位置，找到肾囊肿（背侧囊肿好找），囊肿与正常肾实质分界清楚，往往呈蓝色半透明状，壁薄（典型囊肿的表现）。 1.腹膜外脂肪 2.Gerota筋膜（侧锥筋膜） 3.肾周脂肪 4.肾脏 根据CT提示找到肾囊肿 手术步骤 保持囊肿完整，游离囊肿表面，将囊肿表面的脂肪囊全部去除，分离范围要超过囊肿与正常肾实质的分界处，正常肾实质为红色，与囊壁不同。 若囊肿很大，操作空间小，游离困难时，可以先吸出囊液再游离（吸出囊液后空间立即变大）。 游离肾囊肿至囊肿与正常肾实质的分界处 手术步骤 囊肿大部或全部游离好时，用电钩或超声刀在囊壁上切开一个小洞，伸入吸引器，吸净囊液，尽量不让囊液流出来，因为囊液可以进入脂肪组织中（脂肪水肿、术后引流多），注意囊液的性质，一般为淡黄色透明液体，血性囊液要引起重视，可疑恶性时囊壁送冰