对比剂肾病医学课件.pptVIP

对比剂肾病 第一张应用对比剂的X光片（1910） CT和血管介入技术的广泛应用对比剂用量正在增加 Source: AMR 2007, Arlington, VA 2001 2006 每次检查 平均用药量 +9% 对比剂（CM）的演变及分类 概述 对比剂肾病是碘对比剂应用过程中的重要并发症，也是医源性肾功能衰竭的重要组成部分，其中CIN是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性肾衰的第三大常见原因。 概述 最近10年，由于对CIN认识不断深入，采用了降低风险的措施，以及碘化对比剂的肾毒性逐渐降低，CIN的发生率已从约15%下降至7%。然而，由于依赖对比剂的操作不断增加，CIN病例数目也在不断增长。 概述 定义：血管内注射对比剂48-72h内，血肌酐（Scr）水平上升≥44.2umol/L或较基础值上升≥25%，并排除其他引起肾损害的因素。 发病机制 肾脏血流动力学改变 注射对比剂后的“两相效应”，即首先血管扩张，继而血管收缩，肾脏入球动脉的收缩使肾小球内压力降低从而影响肾小球滤过率。 对比剂渗透压高引起的渗透性利尿，增加外髓钠的重吸收和转运，使髓质氧供失衡，加剧髓质肾小管的缺血缺氧损伤。 对比剂的高黏滞度可减慢肾脏血管血流速度，肾血流量降低，从而使肾内血流重新分布，髓质发生缺血、缺氧损伤。加剧肾缺血损伤。 发病机制 直接肾小管毒性 对比剂在肾髓质内引起的高渗状态，直接导致肾小管上皮细胞坏死。 肾小管阻塞 对比剂能使尿酸、草酸盐、TH蛋白等排泄增加，加上脱水，导致了肾小管的阻塞，从而损害肾功能。 发病机制 氧自由基介导的损伤 氧化应激是导致内皮功能损伤的重要因素，同时可提高受损肾脏的基础血管张力，球管平衡反馈调节，引起功能性的肾血流在分布，从而导致肾髓质缺血及肾小管损伤。 发病机制 肾血管收缩 肾小管细胞损害 Rudnick MR. Rev Cardiovasc Med. 2003;4 Suppl 5 临床表现 接受对比剂后血清肌酐通常于造影后24-48小时升高，峰值出现在3-5天，一般7-10天后回复达基础值。 部分病人表现为一过性尿检异常、尿渗透压下降、尿糖、尿钠排泄增加等。 临床分类根据尿量分为非少尿型、少尿型以及无尿型，其中80%的CIN表现为非少尿型急性肾衰竭，少数成少尿甚至无尿。 大多数患者肾功能可自然恢复，10%的患者需要透析治疗，不可逆肾功能衰竭者少见，需要长期维持透析。 病理改变 基本病理改变是肾小管坏死，位于肾髓质的髓袢和集合管病变尤为严重，肾间质弥漫水肿，肾小球病变不明显。 诊断标准 临床上有应用对比剂史 在24～48h血清肌酐浓度超过原基础值0.5-1mg/dl或者或较基础值上升≥25% 。 尿检异常,尤其小管功能明显异常。 危险因素 患者相关 慢性肾脏病* 糖尿病* 脱水 心功能差 充血性心力衰竭（NYHA 3-4级） 近期心肌梗塞*（24h内） LVEF低* 高龄*（＞70岁） *独立危险因素 CIN的危险随eGFR的下降而增加 McCullough P, et al. Am J Cardiol. 2006; 98(Suppl S1):27-36. 患者相关 并用肾毒性药物 血流动力学不稳定（IABP） 贫血 低血压 危险因素 原因 分值 计 算 得 分 总分 发生CIN可能性 血透可能性 低血压 收缩压＜80大于1h或需要升压药物维持 5 ≤5 7.5% 0.04% 24h内IABP治疗 5 充血性心力衰竭 NYHA分级III/IV或有肺水肿 5 6~10 14.0% 0.12% 年龄＞75 4 慢性肾脏病 Scr≥132.6umol 4 11~16 26.1% 1.09% 或eGFR60 40~60 2 20~40 4 ＜20 6 贫血 3 糖尿病 3 ＞16 57.3% 12.60% 对比剂用量 每使用100ml记1分 对比剂肾病风险评估量表 药物相关 药物品种 药物剂量 给药途径 用药次数 药物品种 有危险因素的患者尽量选用低渗或等渗对比剂。 药物剂量 对比剂＜70ml可以有效降低CIN发病风险 对比剂＞300ml是CIN的独立危险因素 推荐最大对比剂用量=5ml*体重（Kg）/基础血清肌酐（mg/dl） 给药途径 动脉内给予碘对比剂比静脉内给予有更高的CIN危险； 经肾动脉和腹主动脉注射对比