围手术期医疗文书书写.pptxVIP

围手术期病历文书的书写及注意事项 中山大学附属第一医院 胃肠外科中心 左继东 病历的重要性 医疗纠纷 《医疗机构病历管理规定》 《医疗技术临床应用管理办法》 《病历书写基本规范( 2010 版) 》 《住院病历质量评价标准》2011 《执业医师法》 《侵权责任法》 医保费用-按病种付费 白纸黑字 围手术期的医疗文书 术前小结 术前讨论 术前谈话 术中谈话 手术记录 术后首次病程记录 术前小结 术前检查 手术名称 左侧？右侧？ 腹股沟疝？腹股沟斜疝？ 手术术者：一致 术前讨论 病情较重或手术难度较大。 我们医院规定以下情况必须术前讨论。 所有IV级手术。 新开展的III级手术，或者有严重并存病可能导致手术之后发生严重危险的III级手术。 VIP病人手术。 术前谈话 逐项填写完全，不可缺漏项 备用手术方案 全面性 充分体现患者及家属的知情权。 一致性，如有改变，必须术中谈话。 根治性远端胃切除？全胃？，胃癌根治术。 病人本人签名和直系家属签名 授权委托书 第一顺序：配偶、子女、父母。第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。 以户口本为主 术中谈话 任何增加、减少、更改手术方式和范围的操作，以及术中发现任何与术前评估不一致的重大病情，必须进行术中谈话。 术中谈话签字人员必须与授权委托书一致。 手术记录 术者书写（特殊情况下一助书写），术者签名。 24小时之内完成。 手术经过、术中出现的情况及处理。 如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大缩小手术范围时，需阐明理由，并签署术中谈话方可继续手术。 一台手术由多个科室、多名手术者完成时，由手术者分别书写所做手术的手术记录。 体内植入物，条形码，以便追溯。 切除标本去向（病理检查）。 术后首次病程记录 术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术经过及术中重大事项、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项及向患方告知手术情况等。 术后即时完成 围手术期病历文书 时效性 及时书写 及时打印 及时签名 一致性 患者姓名、年龄、病史等 手术名称、方式、处理方式 患者本人及家属签名 实质性 病情变化 病情分析 理由 白纸黑字 谢谢！