多重耐药医学课件.pptVIP

多重耐药菌感染的诊治策略 耐药菌感染常发生于院内 院内获得性肺炎（HAP）是最常见院内感染 HAP 入院后至少48小时发生的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期。 HAP可发生于医院的各个科室 呼吸机相关性肺炎（VAP）是HAP的一种表现形式 早发与晚发HAP/VAP 早发性HAP： 发生在住院4天内的HAP/VAP。 迟发性HAP： 发生在住院5天后的HAP/VAP。 早发与晚发HAP/VAP病原菌的不同 早 发 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA 抗菌药物敏感的肠杆菌 大肠 肺克 肠杆菌属 变形 沙雷氏均属 晚 发 多重耐药菌 绿脓 肺克（ESBL+） 不动 MRSA 嗜肺军团菌 Am J Respir Crit Care Med Vol 2005；171：388–416. 中国13家大型教学医院呼吸科HAP临床调查致病原构成：VAP vs. 非VAP 鲍曼不动杆菌 P0.01 铜绿假单胞菌 P0.05 金黄色葡萄球菌 P0.01 中华医学会呼吸病学年会 2011 暨第十二次 全国呼吸病学学术会议 刘又宁教授报告 加拿大CDC关于HAP的诊断标准 肺部体检时闻及罗音或叩诊呈浊音，并伴随以下任何一项 新发脓性痰，或痰液性状发生变化 血培养中分离到微生物 经气管穿刺或支气管保护性毛刷或活检获取标本中分离到病原菌 肺部影像呈现新发或进展的渗出、实变、空洞或胸腔积液，并伴随以下任何一项 新发脓性痰，或痰液性状发生变化 血培养中分离到微生物 经气管穿刺或支气管保护性毛刷或活检获取标本中分离到病原菌 呼吸道分泌物中分离到病毒或检测到病毒抗原 达到诊断性的病原体抗体效价（IgM）或效价呈4倍增长（IgG） Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53 至少符合1或2的标准 HAP的临床特征 符合以下2项或以上 体温大于38ºC 或小于 36ºC 白细胞升高或降低 脓性气道分泌物 动脉血氧分压下降 Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53 VAP最常出现的临床表现 9个欧洲国家，27个重症监护单位，2436名可评估患者获得数据 氧合下降（76.8%） 呼吸道分泌物呈脓性或发生变化（72.1%） 体温升高（69.2%） Crit Care Med. 2009 Aug;37(8):2360-8. 感染相关的常用实验室检查 血常规（WBC，中性粒细胞%） 尿常规 CRP（动态观察） 降钙素原 血培养 尿培养 脑脊液常规、生化 脑脊液培养 误吸是HAP的重要因素 45%~50%的正常人在睡眠中，口咽部的分泌物被误吸入下呼吸道 70%的意识障碍患者在在睡眠中，口咽部的分泌物被误吸入下呼吸道 Am J Med. 1978;64(4):564-8 Chest 1997;111;1266-1272 造成吸入的高危因素 老年 神经系统慢性疾病 脑血管病、运动神经元病变、帕金森氏病等 消化系统慢性疾病 胃食管反流、食管运动功能障碍、胃切除术后等 医源性因素： 气管切开、插管、鼻饲等 体位 长期仰卧 免疫力低下 其他 中毒、器官衰竭引起的意识障碍或昏迷 HAP/VAP的高危因素 Am J Infect Control 2008; 36: S93-100 男性 原有的肺部疾患 多器官功能衰竭 气管插管 机械通气 卧位 老年患者 APACHE II评分＞15 此前抗生素使用超过2周 糖尿病 免疫抑制 透析患者 由于撤机失败再次气管插管 ICU的住院时间 使用麻醉性镇静剂 “封闭”的气道也可以滴漏 J Clin Monit Comput. 2010;24(2):161-8 An important contributing factor to the development of VAP is gross- or micro-aspiration of oropharyngealorganisms into the distal bronchi. 导致VAP的一个重要原因是大量或微量的口咽部微生物进入到远端支气管 肠杆菌科细菌耐药的常见问题 肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌 ESBLs ampC β-内酰胺酶 碳青霉烯酶 肺炎克雷伯碳青霉烯酶(KPC) 金属β-内酰胺酶(MBL) 新德里金属β-内酰胺酶 (NDM-1) 97例血流感染ESBL起始治疗使用‘敏感’抗生素的21天病死率 AAC, June 2007, p. 1987–1994 绿脓杆菌肺炎 医院获得性肺炎 呼吸机相关性肺炎 支气管镜相关性肺炎 社区获得性肺炎（极少见） 绿脓杆菌的致病毒力 外毒素 酶类 生物被膜 保护细菌受环境因素影响（如抗菌药物） 保护细菌被宿主抗体破坏，或被吞噬