第68章 男性节育、不育与性功能障碍(那彦群).pptVIP

第68章男性节育、不育和性功能障碍Male Birth Control, Infertility and Sexual Dysfunction 那 彦 群 北京大学人民医院 林 建 北京大学第一医院 第1节概 述 男性生殖生理 男性生殖生理与下丘脑-垂体-睾丸性腺轴密切相关。 下丘脑分泌促性腺激素释放激素（GnRH，LHRH），刺激垂体前叶分泌促黄体生成素（LH）和促卵泡素（FSH）。LH作用于睾丸间质细胞，调节间质细胞合成并释放睾酮；FSH促进精子生成。 男性90%以上雄激素来自睾丸，其余来自肾上腺皮质。男性最主要的雄激素是睾酮和双氢睾酮。 睾酮在胚胎期对男性性器官分化和发育起关键作用；在青春期促使性器官生长发育及第二性征的出现；在成年期促使精子的发生和成熟，维持正常性征和性功能。 睾丸由曲细精管和间质组成。 生殖细胞包括精原细胞、初级精母细胞、次级精母细胞和精子细胞。精原细胞发育为精子的过程，称生精周期。人的生精周期约74天左右。 常用的男性节育措施 （一） 避孕套 避孕套是有效的避孕方法，使用简便，无副作用，易于接受，同时可防止性传播疾病。 第3节男性不育 Infertility 不育的原因分布情况 正常形态的精子（1）正常精子；（2）正常精子生理变异；（3）幼稚型精子；（4）衰老型精子。 常见的精子形态缺陷（1）头部畸形；（2）体部畸形；（3）尾部畸形；（4）头和体混合畸形。 Makler精子计数板 除常规项目外，可根据情况进一步选择以下检查。 2)精子功能测定：去透明带仓鼠卵穿透试验与男性生育力密切相关，但较繁琐，可选用毛细管穿透、丫啶橙染色和低渗肿胀试验。 3)免疫学检查：当遇到不明原因的精子活力差、自发性精子凝集现象、慢性生殖系统感染等病例，可检测夫妇双方血清及精液、宫颈粘液中的抗精子抗体(antisperm antibody)。 4)精液生化检查：精浆中的?-葡萄糖苷酶、肉毒碱是附睾的特征性产物；果糖是精囊的特征性产物；酸性磷酸酶、柠檬酸、锌等是前列腺的特征性产物。对这些项目的检测有助于判断男性附属性腺的功能状态。 5)病原体检查：在前列腺液或精液中查出病原菌或支原体、衣原体感染对治疗有指导意义。 6)精液细胞学检查：根据各级生殖细胞的比例和形态，可以获得有关睾丸生精功能的有价值的信息。如发现较多的精原细胞和精母细胞而未见精子，提示生精过程障碍。 （三）辅助受孕技术(assisted reproductive technology,ART) 包括对精子或/和卵子的体外处理，目的是提高受孕率和出生率。在实施辅助受孕前，精液必须经过处理。方法如下： 1.宫腔内人工授精(intrauterine insemination,IUI) 将处理后的精子通过导管直接注入宫腔，以使活动精子越过宫颈，增加在输卵管授精的机会。 2.体外受精和胎盘移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET) 多采用人工刺激超排卵方法，于一个周期内诱导多个卵母细胞成熟，在排卵前经B超引导针吸取卵。在体外将处理后的精子与卵母细胞混合，如受精，则将发育中的胚胎放回子宫。20%～30%的胚胎能够着床并临床妊娠，其中70%可分娩。 配子输卵管移植(gamete intrafallopian transfer,GIFT) 是模拟自然状态下受精发生在输卵管，将取得的卵母细胞和处理后的精子植入输卵管以期望获得更高的妊娠率。此法每周期的分娩率高于IVF。 3.卵浆内精子显微注射(intracytoplasm sperm injection,ICSI) 近年来发展最快，通过附睾或睾丸穿刺抽吸，或睾丸活检标本中取得精子，将其在体外以显微技术直接注入卵细胞胞浆，使严重少精子症、梗阻性无精子症病人达到生育目的。 4.供者精液人工授精 志愿者捐献的精液保存在精子库内，男性不育病人经各种疗法治疗无效而女方生育能力正常时可采用供者精液人工授精。 阴茎海绵体内小动脉及血管窦的平滑肌细胞舒张是勃起机制的主要环节。研究发现，大脑或阴茎局部接受性刺激，从下丘脑或骶髓低级中枢发出冲动，神经冲动传至阴茎海绵体，副交感神经神经末梢及血管内皮细胞在一氧化氮合成酶(NOS)的催化下合成释放一氧化氮（NO）增多，NO进入平滑肌细胞内，激活鸟苷酸环化酶（GC），使平滑肌细胞内的cGMP增多，后者激活蛋白酶K，作用于钙离子通道，使细胞内钙离子浓度降低，平滑肌细胞舒张。阴茎海绵体平滑肌内的cGMP由5型磷酸二酯酶(phosphodiesterase type 5,PDE5)降解，而此作用可被PDE5抑制剂非特异性地抑制。 除NO外，与平滑肌舒张、阴茎勃起相关的