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护理记录—频次 护理记录书写频次(接上页) 编号 项目 频次 2 根据医嘱： 　 启停病危、病重、等级护理、监测医嘱嘱 1次 术前日白班、术前晚、术晨、 各1次 手术后（第1次填写术后风险评估单） 1次/h，连续3次（局部麻醉除外） 术后24小时 至少1次/班 大手术病人 按病情及等级护理记录 输血 续页填写遵医嘱输血 转出、转入、出院时 1次 护理记录—频次 护理记录书写频次(接上页) 编号 项目 频次 3 病情变化时： 至少1次 ① 监测医嘱、st医嘱 ② 特殊检查、特殊治疗、特殊用药、安置导管时 ③ 抢救、死亡等医嘱 ④ 患者诉身体不适---（入院主诉的效果评价） ⑤ 疼痛追踪及效果评价 1次/班，病情稳定1次/日 ⑥ 高危患者(跌倒／坠床、压疮及导管脱落危险) 按高危病人管理制度执行 ⑦ 使用约束带 至少1次/班 4 患者拒绝检查、治疗及护理、发生意外时 至少1次 自理能力/健康教育计划评估频次 编号 项目 内容 频次 评估时限 1 自理能力 评估 ① 入院/转入 1次 2小时内 ② 手术前后 1次 当班 ③ 启停病危/病重、特级/Ⅰ级护理等病情变化时 1次 当班 ④ 转出／出院 1次 转出/出院前 2 　 　 　 　 健康教育 计划 　 　 　 　 ① 入院/转入 1次 2小时内 ② 手术前后、分娩 1次 当班 ③ 特殊检查、特殊治疗、安置导管 1次 当班 ④启停病危/病重、特级/Ⅰ级护理等病情变化时 1次 当班 ⑤ 转出／出院时 1次 转出／出院前 护理计划/疼痛评估频次 编号 项目 内容 频次 评估时限 1 　 　 　 　 护理计划 　 　 　 　 ① 入院/转入 1次 2小时内 ②手术前后 1次 当班 ③ 特殊检查、特殊治疗、安置导管 1次 当班 ④ 启停病危、病重、特/Ⅰ级护理等病情变化 1次 当班 ⑤ 转出／出院 1次 转出／出院前 2 　 　 　 　 　 疼痛评估 　 　 　 　 　 ① 入院/转入 1次 2小时内 ② 疼痛患者（病情稳定1次/日） 1次/班 当班 ③ 使用止痛药后/手术前 1次 当班 ④ 手术后/分娩后24小时内 1次/班 当班 ⑤ 肿瘤患者 2次/周 白班 ⑥ 转出／出院时 1次 转出／出院前 跌倒坠床风险评估及防治 编号 项目 频次 护理计划 健康教育计划 备注 1 新入 1次 √（特Ⅰ） √ 2 转入 1次 √（特Ⅰ） √ 续页　 3 手术前 1次 　 √ 4 手术后 1次 √（特Ⅰ） √ 5 分娩后 1次 √（特Ⅰ） √ 续页　 6 启停病危、病重 各1次 √（特Ⅰ） √ 续页　 7 启停特级、Ⅰ护 各1次 √（特Ⅰ） √ 续页　 8 病情变化 1次 √（特Ⅰ） √ 续页　 9 评分＞45分 1次/周 √（特Ⅰ） √ 高危评估表 导管管理风险评估及防治 编号 项目 频次 护理计划 健康教育计划 备注 1 新入 1次 √（特Ⅰ） √ 2 转出 1次 　 　 续页 3 转入 1次 √（特Ⅰ） √ 续页　 4 手术前 1次 　 √ 5 手术后 1次 √（特Ⅰ） √ 6 安置导道 1次 √（特Ⅰ） √ 续页　 7 出院 1次 　 √ 续页　 8 评分≥9分 1次/周 √（特Ⅰ） √ 高危评估表 L/O/G/O 常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料 * 常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料 * 电子病历护理文书书写规范 （试行） 1 2 3 4 6 5 基本要求 体温单 医嘱单/医嘱执行单 护理记录单 健康教育计划单 护理计划单 目录 电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医 院信息系统所生成的文字、符号、图表、图形、数 据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输 和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级 别，对患者住院期间护理过程的客观记录。 基本要求 基本要求 1、电子护理文书录入应遵循客观、真实、准确、及时、 完整、规范的原则。护理文书书写内容应当与其它病历资料 有机结合，保持医疗文书与护理文书的一致性。 2、电子病历录入应使用中文和医学术语，要求表述准 确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文 译名的