市道占用许可申请书-东温市.docVIP

様式第３号（第８条関係） 市道占用 許可申請 協議 書 新規 更新 変更 第　　　　　号 年　　月　　日 年　　月　　日　　 　（あて先）東温市長　　　　　　 〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　 担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話（　　　）　　　　　　　　　　　　　 　道路法 第32条 第35条 の規定により 許可を申請 協議 します。 占用の目的 　 占用の場所 路線名 市道　　　　　　　　　　　　　線 車道?歩道?その他 場所 東温市　　　　　　　　　　　　　　番地　　地先?地内 占用物件 名称 規模 数量 　 　 　 占用の期間 　　年　月　日から 　　年　月　日まで 間 占用物件の構造 　 工事の時期 　　年　月　日から 　　年　月　日まで 間 工事実施の方法 　 道路の復 旧方法 　 添付書類 　 備考 添付書類 Ⅰ．計画図面（申請に表示した構造?規格?数量等を確認できること。） 　　a位置図b.平面図c.横断図d.構造図e.展開図f.占用丈量図g.安全施設配置図h.その他 Ⅱ．現況写真（ポール?リボン等で、占用箇所が確認できること。） Ⅲ．警察の道路使用許可書 承　　諾　　書 下記のとおり水路?農道を使用することについては、水利上何等支障がないので承諾する。