5放射治疗质量管理与持续改进.DOCVIP

（二十六）放射治疗质量管理与持续改进 编号 评审内容 检查要点 检查方法 186 依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》 (1) 具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目 查诊疗科目批文 要点：卫生行政部门发放 有（3分） 无（0分） (2) 机房建筑应符合国家标准并通过环保评估验收 查环评验收合格证书 要点：环保部门发放 有（3分） 无（0分） (3) 设备要求必须获得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证 查2个许可证 要点：卫生行政部门发放 有（3分） 无（0分） 187 人员配置符合医院功能定位，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质 (1) 肿瘤放射治疗医师、临床放射物理师、放射治疗技师需持证上岗，工作人员具备放射防护培训证书 查相关证书 要点：执业医师资格证、执业证或相关人员LA上岗证，放射人员工作证等(医师、物理师、技术员） 有（每类人员各1分，共计3分） 无（0分） *(2) 各类人员应有明确的继续教育计划，对提升技术能力有具体措施，能到位 查继教计划 要点：有计划、措施并且落实有持续改进（3分）； 有计划，措施、落实但无持续改进（2分）； 有计划、措施但不完善，没有落实（1分）； 无（0分） 188 由医学物理人员参与制定治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确 (1) 由主管医师制定临床治疗计划, 由主管医生、物理师共同确认放射治疗计划 查病历及放射治疗单 要点：按规定实施（3分） 缺一项扣1分 无（0分） (2) 治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划 抽查5份病历 要点：2份现病历、3份归档病历 每份合格病历按0.6分计 每份合格病历按0.6分计 (3) 放射治疗后患者随访记录 查相关随访资料 要点：完整（3分） 不全（2分） 极少记录（1分） 无（0分） 189 放射治疗实施有明确的规范与流程及效果评价，定期进行病例讨论 (1) 实施放射治疗的病人应有细胞学或病理学的明确诊断 抽查5份病历 要点：（包括2份现病历、3份归档病历)、规范标准参照浙江省医疗规范丛书—《常见恶性肿瘤治疗管理技术规范》 有（3分） 无（0分） (2) 对放射治疗实施有明确的规范与流程及效果评价。 抽查5份病历 要点：（包括2份现病历、3份归档病历)、规范标准参照《常见恶性肿瘤治疗管理技术规范》 每份合格病历按0.6分计 (3) 在诊疗过程中，及时对放疗效果和毒副作用进行评价及处理。 190 有放射防护制度、措施，并得到执行 (1) 放射部门在相关的放射场所应设置比较显见的警示标识。 现场查看 要点：有标识（3分）无（0分） (2) 放射治疗机器使用有一定的规范程序，有必要的联动设置 现场查看 要点：全有（3分） 无（0分） 191 有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的机制 (1) 医院应当制定防范和处置放射事件的应急预案 查应急预案 要点：有（3分）；欠完善（1-2分）；无（0分） (2) 工作人员能掌握心跳呼吸骤停的抢救流程和技术操作 现场抽查2名医生 要点：完全正确（3分） 基本正确（1-2分） 不正确（0分） (3) 放射诊疗工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计 现场查看配戴情况 要点：全部佩戴（3分） 大部分（2分） 小部分（1分） 无（0分） (4) 定期对放射诊疗工作场所和防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定或者标准 查看定期检测记录 要点：近二年的记录，质控中心每半年检测一次 有（3分） 不全（1-2分） 无（0分） 192 有专人定期对放疗设备进行质量控制 (1) 全部放疗设备验收符合国家（或国际）标准并有记录。 查看设备验收记录 要点：有（3分） 无（0分） (2) 定期对放疗设备的输出剂量、机械性能等进行检测 查看检测记录 要点：（输出剂量为每2周记录，机械性能为每4周记录）： 有（3分） 不全（1-2分） 无（0分） 193 质量控制与持续改进 *(1) 设立质量保证与质量控制小组，有明确的质量评价指标，有开展工作的记录，持续改进 查文件及记录 要点： 有计划，规范，落实并持续改进（3分） 有计划，规范，落实但无持续改进（2分） 有计划，规范，没有落实（1分） 无（0分） （2）定期参加省肿瘤诊治质控中心组织的培训与考核 查岗位培训证书及质控考核（或检查）证明 要点：（近二年的技术员培训情况） 有（3分） 无（0分）