一例终末期心衰患者的病例讨论ppt课件.pptVIP

一例扩张型心肌病终末期心衰患者的病例讨论;病例情况;病例情况;病例情况;病例特点;辅助检查;辅助检查;辅助检查;辅助检查;辅助检查;辅助检查;影像学检查;影像学检查;入院诊断;D1（4.21） 查体：BP 100/70mmHg，心率92次/分，伴卧位，口唇微绀，颈静脉怒张，肺部呼吸音低，两肺底可闻及少许啰音，心前区未触及震颤，叩诊心脏相对浊音界向双侧扩大。心音钝，心律齐，心尖部可闻及2/6收缩期杂音，腹部平软，肝肋下未触及。双下肢可凹性浮肿。 心电图：窦性心率，ST-T改变。 ;初始用药方案; D2(4.22) 患者仍有活动后憋喘发作，饮食睡眠差。 查体：BP 110/70mmHg，心率90次/分，余无殊。;D3（4.23） 加用 患者体重未见下降，仍有活动后憋喘，考虑肾脏灌注不足，及可能存在利尿剂抵抗，继续给予利尿，同时给予多巴胺改善肾脏灌注，患者尿酸偏高，给予小苏打降低尿酸治疗。 ;D4（4.24） 加用 患者进食差，考虑存在胃肠道淤血，给予兰索拉唑保护胃黏膜，患者诉有关节疼痛，给予美洛昔康止痛治疗。患者焦虑明显，同时给予奥氮平改善焦虑。;D5（4.25） 患者电解质未见明显异常，肝功能提示肝脏淤血，双下肢可凹形浮肿，患者仍有憋喘，继续给予利尿，改善心功能治疗，减低心脏负荷治疗。;D8（4.28） 加用 药物 药物 患者BP 113/90mmHg,心率95次/分，患者心率偏快，给予美托洛尔减慢心率，给予卡托普利改善心脏重塑治疗。患者关节疼痛改善，给予停美洛昔康。;D9（4.29） 加用 患者心衰终末期，治疗给予米力农强心，患者目前心衰较重，给予停美托洛尔，防止加重心衰，患者进食差，给予积极补液治疗。; D11（5.1） 患者心衰终末期，患者目前心衰较重，给予卡托普利减量，继续给予利尿合剂减低心脏负荷。;D16（5.6） 加用 患者肝功能下降，给予还原型谷胱甘肽、甘草酸二胺改善肝细胞代谢，减轻肝脏淤血损伤，同时给予心脉隆改善心脏衰竭。;D17（5.7） 反复给予利尿及改善心功能药物，患者症状改善不明显，患者家人要求外院治疗，予今日出院。;每日出入量;利尿剂使用情况;问???;根据2014年心衰指南，螺内酯不推荐大剂量使用，目标剂量20mg，qd。而该患者初始方案中螺内酯的用法为20mg，bid。属超剂量使用，只增加螺内酯的不良反应而治疗效果并无差别。另外患者身体水钠潴留严重，根据指南，水钠潴留会降低身体对ACEI类药物的反应性及增加β受体阻滞剂的用药风险，所以初始治疗中未选择应用这两种药物。待患者水钠潴留情况好转再尽早使用。 ;虽然患者关节疼痛，使用美洛昔康属于对症治疗，但同时考虑到患者属心衰终末期，根据2014年心衰指南，心衰患者不推荐使用的药物治疗中包括了非甾体抗炎药，非甾体抗炎药可引起水钠潴留，肾功能恶化和心衰加重，因此应尽量避免使用该类药物。;患者心衰属终末期，产生利尿剂抵抗，所以利尿效果不好。产生利尿剂抵抗的原因： 1.神经内分泌激活； 2.减少肾的灌注（低心输出量）； 3.肠道吸收利尿剂受损；药物或食物（摄入高钠）顺从性差。 ;根据2014年心衰指南，可以尝试以下方法： 1、增加利尿剂剂量（严密监测电解质和肾功能）； 2、静脉推注联合持续静脉滴注； 3、2种及以上利尿剂联合使用； 4、应用增加肾血管血流量的药物，如多巴胺，奈西立肽； 如以上治疗均无反应，可考虑超滤或 透析治疗。