腰椎滑脱和腰椎不稳的处理ppt课件.pptVIP

非手术治疗 卧床休息 药物治疗 腰背肌锻炼 理疗 激素封闭 腰围保护 手术适应症 适应症： 经过保守治疗无效或效果不显著 患者症状进行性加重 影响到日常生活或出现神经功能缺失 腰椎动力不稳手术治疗包括术中减压、弹性固定或植骨融合、传统的刚性固定。 手术治疗 手术原则 减压 复位 融合 稳定脊柱 间歇性跛行和下肢无力与椎管狭窄和节段性不稳有关 神经性麻痛与侧隐窝狭窄、神经根压迫有关 顽固性的腰背痛与节段的失稳有关 故术前应准确判断引起症状的原因 一、减压 减压是解除症状的主要手段。减压除了可以解除硬膜和神经根的压迫外还有利于滑脱复位。 轻度腰椎滑脱是否需神经根减压尚存争议。 对于重度滑脱多数作者主张神经减压以缓解症状。 减压范围应当包括黄韧带、椎间盘、增生的关节突、侧隐窝。 有椎管狭窄症状者需行椎管成形术 二、复位 滑脱复位的优点 防止畸形进一步发展 增加融合率 恢复人体正常姿势和缓解神经症状 手术中应当在充分减压的基础上进行复位 许多人仍然用复位率来评定手术效果但必须认识到在手术中除了要争取最大限度复位外，恢复椎间隙的高度和纠正腰椎侧凸同样重要 三、内固定 内固定不但有助于防止畸形进展，提高早、中期临床疗效，还能增加椎管融合率。 椎弓根钉可达到三柱固定可进行撑开、提拉复位其抗旋转、剪切性能很强。 自Roy-Camillc 30年前发明椎弓根螺钉以来，椎弓根钉器械的材料、形状、钉棒连接方式、固定方式、复位方式都有很大改进。 Jager等对退变性疾病行单一节段后外侧融合，结果显示应用固定组与未用固定组的疗效无显著差异。 一般认为，器械固定应用于有复杂畸形或明显不稳的患者，对精神状态稳定患者效果较好，对椎间盘源性下腰痛及前次手术失败患者的效果不肯定。 弹性固定手术 弹性内固定系统(soft stabilization, non-fu-sion system, dynamic stabilization device)是一种与脊柱整体刚性相近的动态内固定系统，能够分担脊柱异常应力，保证脊柱正常生理活动，并限制脊柱异常活动。 Dynesys系统(动态中和系统，dynamic neutralization system)是广为关注的弹性内固定系统，它是一个椎弓根螺钉系统，其组成包括椎弓根螺钉及连接椎弓根螺钉、限制任一平面脊柱运动的弹性合成纤维。该系统可同时降低屈曲及伸展位活动，并在一定程度上降低椎间盘负荷。 Mulholland等介绍了一种新的弹性内固定系统(已开始体外实验)，它包括一个邻近运动轴的支架(fulcrum)和一个位于后方的弹性韧带结构，可最大限度地降低椎间盘负荷，同时允许该节段在一定范围内运动，以保证患者在不同姿势下都能够维持矢状面平衡。 弹性固定系统还能够在维持正常活动范围的同时，通过在相应运动节段内减低椎间盘负荷，为椎间盘及其他软组织的恢复提供一个良好的环境，并能够延缓小关节退变的发生。 弹性内固定系统要提供整个生存期内的稳定，不但要保证固定节段正常的活动范围，同时还要提供与骨组织的牢固结合。任何内植物与脊柱的运动失调都会导致内植物松动。 四、融合 关于融合术是否需要包含邻近退变节段的问题，Throckmorton等回顾性研究证实，融合与一个退变节段邻近时并未对该节段及临床效果产生不良影响。 Kuroki等远期回顾性研究35例(37节段)患者，发现后外侧融合术很少发生未融合节段的不稳定。 按手术入路分为前路和后路融合术 按植骨部位分为椎体间融合、椎板植骨融合、侧后方植骨融合术 1、后路椎板植骨融合术 包括有火柴棒植骨和大块H型植骨。 1911年由Albee和Hibb首创,目前因其假关节发生率高而较少采用 。 2、椎体间融合术 可经前路(ALIF)、后路(PLIF)、经椎间孔入路( TLIF)和腹腔镜进行。 优点： 由于椎体和椎间盘承受腰椎的大部分载荷，故椎体间植骨使腰椎的稳定性更佳 椎体间接触面积大，提供了较为理想的植骨床，植骨融合率较高 可恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，有利于神经根减压 。 前路椎间融合术（ALIF） 前路乎术可恢复椎间盘的高度，且不损伤椎旁组织结构，避免了椎旁肌失神经支配的并发症。 但因其可能发生影响男性性功能的并发症，故较少被采用。 后路椎间植骨融合术（PLIF） PLIF除了大部分髓核及纤维环结构，而这可能是疼痛的根源。 PLIF重建椎间隙的高度，减轻了纤维环的应力。 坚固的椎间植骨融合可完全消除节段性不稳。 经椎间孔入路椎体间融合术(TLIF) 优点： 对椎管内干扰小，避免术后椎管内瘫痕形成 可避免硬膜神经根损伤或过度牵拉马尾、神经根引起的下肢麻木无力 不破坏脊柱后柱结构，保持脊柱稳定性 避开了椎管内静脉丛，减少手术出血 TLIF