冠心病的诊治_课件.ppt

NSTEMI： ①先是ST段普遍压低≥0.1mV（除aVR，有时V1导联外） ②继而T波倒置加深呈对称型；ST－T改变持续数日或数周 ③始终不出现Q波 ④部分无病理性Q波，无ST段变化，仅有T波倒置，持续1～6月 数小时内：异常高大两肢不对称的T波 →ST弓背向上抬高 （2）动态性改变 数小时～2天内：出现病理性Q波，此后大多永 久存在 数日至2周左右：ST段回到基线水平， T波平坦或倒置 数周至数月后：T波呈V形倒置，两肢对称 （3）梗塞部位定位和定范围： V1～V3：前间壁 V3～V5：局限前壁 广泛前壁 V5～V7：前侧壁 Ⅱ、Ⅲ、aVF ：下壁（即膈面） I、aVL：高侧壁 2、血清心肌酶： ①CK ：6h内增高，24h达高峰，持续3～4日 CK-MB： 4h内增高，16～24h达高峰，持续3～4日 ② LDH：8～10h增高，2～3天达高峰，持续1～2周 ③ AST（天门冬酸氨基转移酶）6～12h增高，1～2天达高峰，3～6天下降 CK-MB、 LDH1诊断的特异性最高，其增高程度与梗死范围成正比，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功 3、血心肌坏死标记物增高： ①心肌肌钙蛋白I：心脏特异的肌钙蛋白，正常情况下不能检出 急性心肌梗死后3～4h内开始升高，但持续时间长，对判断新的梗死不利 cTn-I：11～24小时达高峰，持续7～10天 cTn-T：24～48h达高峰，持续10～14天 ②肌红蛋白、肌凝蛋白等增高 心肌结构蛋白含量的增高是诊断心梗更具敏感性和特异性的生化指标 4、超声心动图：可了解心室壁运动，评估心梗面积，测量左室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能不全等，为治疗及判断预后提供重要依据。 5、放射性核素心肌显像：判断梗死部位、程度、心室功能、并发症情况。鉴别新的梗死灶和陈旧性梗死 6、血常规：WBC增高，（10-20）×109/L ， N↑ ，E ↓ ESR ↑ ，持续1～3周 【诊断要点】 三项中具备二项即可确诊：（争取在10分钟内完成诊断）肌钙蛋白最重要 1、典型临床表现 2、特征性心电图改变 3、血清心肌酶谱改变 不典型者，凡40岁以上，发生原因不明的严 重心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血压突然显著下降者，应考虑本病可能 鉴别诊断 主动脉夹层 漏诊会造成灾难性后果 肺栓塞 气胸 【治疗要点】 强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理 院前急救 治疗原则 里程碑：监护时代 缩小梗死面积，保护缺血心肌（主要依 靠药物） 溶栓时代 介入治疗（划时代的里程碑） AMI 的 治 疗 原 则 AMI患者为何要尽早住院？ 急性心肌梗死发病早期死亡率极高： 心衰 心源性休克 恶性心律失常 急性心梗早期有大量处于严重缺血状态的心肌-----可挽救-------是医生最有所作为的时间段 时机：发病后6-12小时内，越早越好 关键：尽早、充分、持久地开通梗死相关血管 极其风险 【诊断要点】 1、根据典型的心绞痛发作特点和体征，结合年龄和危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可诊断； 2、发作时ECG可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置（变异型则有关导联ST段抬高）发作后数分钟内逐渐恢复； 3、ECG无改变者可作ECG负荷试验或动态心电图 4、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影 鉴别诊断 心血管神经症 非心源性胸痛，如胃食管返流，肋间神经痛等 肺栓塞 【治疗要点】 原则：改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量 同时治疗动脉粥样硬化 二个目标：缓解(终止)急性发作和预防再发作 发作时治疗： 1、休息：发作时立即休息，一般在停止活动后即可消除症状； 2、药物治疗：首选作用快，疗效高的硝酸酯制剂 作用机理 扩张冠脉：降低阻力，增加冠脉血供 扩张动、静脉：减低心脏前后 负荷和心肌耗氧量 常用药物 （1）硝酸甘油片：舌下含化，1～2分开始起作用，约半小时后作用消失。 副作用：头昏、头