主诉现病史.PPT

所以，问诊的内容包括九大项目：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史。 （次序不能倒） * 重点问诊 重点问诊是在已经进行过全面系统诊断训练的基础上，需进一步学习和实践的问诊方法。它就是要求对就诊的一个或几个重要问题做详尽的问诊。重点问诊的模式常用假设诊断模型。 获取基本信息→假定诊断→获取诊断信息→评估假定诊断 占问诊的10% * 通常临床医生根据就诊主要症状的类型作出几个基础假定，接下来的问题是寻找支持或修订这些假定的证据，然后评估该假定诊断。有经验的临床医生可能要在假定诊断与评估之间经历几个循环。 例如腹痛的问诊。 * 第三节 问诊的方法与技巧 可以从礼节性的交谈开始，创造一种宽松和谐的环境以解除病人初入院的不安心情。 问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。刚开始时，可先提一些一般性的简单易答的问题。 要注意不要用明显责怪患者的提问。 * 当病人离题太远时，医生可根据情况加以启发和引导，使之纳入正题。 提问不能带暗示性。 问诊完毕以后，应将病人所讲的情况，抓住重点、综合分析、按先后主次加以整、理，并按病史的格式编写成一份完整的病史。 * 第四节 问诊的注意事项 1、问诊前先应缩短医患之间的距离，问诊时态度要和蔼、诚恳，要有耐心。 2、避免诱问和逼问。 问诊有很大的技艺性，应尽量让病人自己陈述，医生耐心听取 过渡性交谈 由浅入深，先问一般性容易回答的问题：例如“你有哪些不舒服？”，“你得病多久了？” 不能带暗示性、不能诱问 可以插问 * 3、问诊应尽可能询问患者本人，如病情严重暂时不能回答，可先问病人的家庭、亲友、或其他了解病情的人。 4、问诊时语言应通俗易懂，避免使用医学术语。 5、问诊中，要遵循对病人无心理损害原则， 防止对病人有不良刺激的语言和表情。 6、提问时要注意目的性、系统性和侧重性。 问诊要有整体观念，应作全面了解，但有必须抓住重点 * 7、注意及时核对病人陈述中不确切或有疑问的情况，可以插问。 8、医生治疗过程中，对已采集的病史应随时予以验证和补充。 9、对重危病人，在作扼要询问和重点检查后，应立即进行抢救，以免延误治疗。 10、对其他医院转来的病情介绍和病历摘要，只能作为重要的参考资料。问诊时病人讲的一些病名不能轻易相信。 11、问诊中涉及病人的隐私，应依法为其保密。 * 问诊完毕以后，应将病人所讲的情况，抓住重点、综合分析、按先后主次加以整理，并按病史的格式编写成一份完整的病史。 * 问诊程序： 宽松和谐的环境，端庄的仪表，友善的举止； 注意保护病人隐私 问诊开始 ↓ 礼节性的交谈（自我介绍） ↓ * 一般性提问——在现病史、过去史、个人史等每一部分开始时使用（如：您今天来，哪里不舒服？） ↓ 尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受 ↓ 当患者的陈述离病情太远时灵活地把话题转回，但切不可生硬地打断患者的叙述 ↓ * 直接提问——收集一些特定的有关细节及追溯首发症状开始的确切时间。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序 ↓ 直接选择提问，要求病人回答“是”或“不是” ↓ 进行归纳总结 ↓ 在问诊的两个项目之间使用过渡性语言 ↓ * 恰当地运用评价、赞扬、与鼓励 ↓ 了解病人的经济情况 ↓ 明白患者的期望 ↓ 谢谢病人的合作 ↓ 说明下一步对病人的要求、接下来做什么 * 应当指出，只有结合实际反复练习，才能较好地掌握问诊的方法和技巧。就像人类交往和交流的其他形式一样，不可能有机械的一成不变的问诊模式和方法，应机敏地关注具体情况灵活把握。 * 特殊病人的问诊： 1、缄默与忧伤 2、焦虑与忧郁 3、多话与啰嗦 4、愤怒与敌意 5、说谎与不信任 6、精神疾病患者 7、文化程度低与语言障碍 8、多症并存 9、重症与晚期病人呢 10、残疾患者 11、儿童 12、老年人 * 授课教师：朱佩琼 浙江医学高等专科学校 问