药药源性肝肾损害的鉴别与处理ppt课件.pptVIP

血清肌酐值与年龄、性别、体重相关性 血清肌酐值与肌酐清除率 由于血清肌酐值影响因素众多，故常采用计算肌酐清除率进行描述。方法有二： 诺模图 Cockoroft与Gault公式 计算血清肌酐值的诺模图 计算血清肌酐值的Cockoroft与Gault公式 肌酐值以μmol/L表示时，K=0.814，如以mg/L表示，K=7.2 本公式应用于女性值，求得值需乘以0.85 影响血清肌酐值其它因素（一） 肌酐产生增多 横纹肌溶解综合症 含氮化合物大量分解 重度发热性疾病 大面积烧伤 药物引起肌酐肾小管排泌减少 西咪替丁 TMP 丙磺舒 影响血清肌酐值其它因素（二） 测定方法假阳性 内源性物质对测定干扰 酮症酸中毒 高尿酸血症 外源性物质干扰 部分头孢菌素 药源性肾损害诊断基本思路 与药物应用时间相关性 阳性证据判断法 阴性证据除外法 药源性肾损害的诊断 血清肌酐值≧150umol/l 肌酐清除率≦50ml/分 尿素氮≧17mmol/l 当符合下列情况也可诊断为急性肾功能不全 与过去6个月内测定血肌酐值相比增幅大于50% 与过去6个月内测定血肌酐值相比增幅大于100% 当存有其它急性肾损害症状时，血清肌酐值、肌酐清除率和尿素氮变化如下，也可诊断急性肾衰 血清肌酐值增高30% 肌酐清除率降低30% 血尿素氮值增高60% 肾性和肾前性ARF鉴别 约50%左右ARF患者可出现少尿，故当在临床上出现少尿症状时，应进行肾性和肾前性ARF鉴别。肾组织活检虽是最佳方法，但在临床上难以实现，再加之在二者间部分致病原因相同，故可应从临床、实验室检查及治疗三方面加以鉴别 肾性和肾前性急性肾衰临床鉴别 肾性 动脉高血压 蛋白尿1g/24h 血尿 肾前性 低血压 肾动脉阻塞 循环血量减少 肾血流量下降 肾性和肾前性急性肾衰实验室鉴别 肾性ARF 不能确定 肾前ARF Sarea/Screat 60 60-80 80 U/S urea 8 8-10 10 U/S creatinine 20 20-40 40 U/S osmolar 1.1 1.1-1.3 1.3 尿osmolatity(mosm/Kg) 350 350-500 500 UNa mmol/L 40 20-40 20 FENa*=UNa×Screat/(PNa×Ucreat)×100 1 - 1 RFI=UNa×Screat/Ucreat 1 - 1 U=尿浓度，S=血清浓度，FENa=钠的排泄过程Fractional excretion of sodicum，RFI=肾衰指数 这些指数仅当进食正常Na饮食和未用利尿剂时可予以解释 肾性和肾前性ARF治疗上鉴别 肾性 在致病因素去除72hr后血清肌酐值继续升高 肾前性 当致病因素去除或纠正后24hr内血清肌酐下降33%或BUN下降50% 肾前ARF相关药物 引起肾低灌注药物，例如利尿剂、白介素2等 引起肾内血流动力学变化药物，例如ACEI、NSAIDS、环孢霉素 肾前ARF治疗 去除激发因素 扩张容量 降低剂量 肾前ARF机制 药物直接毒性 高敏性（包括肾小管阻塞、免疫性溶血、贫血、横纹肌溶解等间接类型） 药物直接毒性肾性ARF组织损害 急性肾小管坏死 急性血管性肾病 高敏性肾性ARF组织损害 急性小管间质性肾炎 急性血管炎 单独肾小球肾病 临床特点与鉴别 无论是否伴有肾功能下降的单独ARF提示急性中毒性肾小管坏死 若同时存在蛋白尿、血尿、白细胞尿、嗜伊红细胞尿以及肾外症状如发热、皮疹、肝功能异常、关节痛、嗜伊红细胞增多症等提示过敏性损害 但解剖损害与临床发现无严格平行关系，最终必须活检明确诊断 肾性ARF诊断依据 阳性证据 相关药物 病因学诊断 肾性ARF诊断依据 阳性证据 药物剂量 以知具肾毒药物超剂量是诊断剂量相关性ARF重要依据 发生时间 药物开始治疗后产生ARF 药物停用后48hr内产生ARF，对长半衰期药物可从停药后计算5个半衰期时间作为截止时间 但因注意下列二点： 积蓄于肾皮质药物例如氨基糖苷，虽停药，但肾功能可继续恶化 短期重复给药，肾损害可延迟至数月后发生，例如丝裂霉素C 肾性ARF诊断依据 临床类型 药物相关ARF病因无临床症状或体症特定性（专属性），但对部分药物具有一定多发ARF类型，例如NSAIDS间质性肾炎。 同一药物可产生不同类型肾病 其它临床症状或体征： 共存皮疹、肝损害、血清IgE升高、嗜伊红细胞增多症、嗜伊红细胞尿 急性小管间质性肾炎时，循环中检出肾小管基底膜抗体 组织学上在急性小管间质性肾炎时，应用免疫荧光检测小管基底膜线性排列抗体沉淀物、上皮肉芽肿、嗜伊红细胞增多、有IgE浆细胞等 考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实