2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南_1ppt课件.pptVIP

2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南;;院前处理 ;一、院前脑卒中的识别;二、现场处理及运送 ;急诊室诊断及处理;一、诊断 ;二、处理 ;卒中单元 ;急性期诊断与治疗 ;（一）病史和体征 ;（二）脑病变与血管病变检查;2．血管病变检查：;（三）实验室及影像检查选择 ;（四）诊断;（五）病因分型;（六）诊断流程;;二、一般处理 ;（一）吸氧与呼吸支持;（二）心脏监测与心脏病变处理;（三）体温控制;（四）血压控制;2．低血压：脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。 推荐意见：（1）准备溶栓者，应使收缩压180 mmhg、舒张压 100 mmhg。（2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200 mmhg或舒张压≥110 mmhg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。（3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。（4）脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。;（五）血糖控制;（六）营养支持;三、特异性治疗;（一）改善脑血循环;（l）静脉溶栓： ;2）尿激酶：我国九五攻关课题急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗试验分为2个阶段。第1阶段开放试验初步证实国产尿激酶的安全性，确定了尿激酶使用剂量为100万～150万IU。第2阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验，将465例发病6h内的急性缺血性脑卒中患者随机分为3组，静脉给予尿激酶（150万IU组155例，100万IU组162例）组和安慰剂组（148例）。结果显示6h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。 ;3）静脉溶栓的适应证与禁忌证：;4）静脉溶栓的监护及处理：A．尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护；B．定期进行神经功能评估，第1小时内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h；C．如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查；D．定期监测血压，最初2h内15 min 1次，随后6h内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h；E．如收缩压≥180 mmhg或舒张压≥100 mmhg，应增加血压监测次数，并给予降压药物；F．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；G．给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。;（2）动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。一项随机双盲对照试验（n =121）显示，对发病后6h内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原，治疗组90 d时改良Rankin量表评分和血管再通率均优于对照组，症状性颅内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义，有待更多临床试验证实。;目前有关椎一基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究。尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠研究证据。;推荐意见：（1）对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3～4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如前述严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用（Ⅰ级推荐，C级证据）。（4）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。（5）发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ级推荐，B级证据）。;2．抗血小板：;;;3．抗凝：;推荐意见：（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐