血栓栓塞性疾病与妊娠ppt课件.pptVIP

血栓栓塞性疾病与妊娠;美国CDC(疾病控制中心)1997报道血栓性肺栓塞(PE)在1459例妊娠相关的死亡中占20％(1987-1990)。Jacob(1998)报道同样的发生率。在英国是直接母死亡的首位原因。据1，006,200例孕妇中的统计，DVT(深静脉血栓形成)发生率约为1／1000，PE约为1／64。;一、浅表静脉血栓形成： ; 二、深静脉血栓形成(DVT) 多数孕妇为下肢DVT(2／3或3／4为下肢)。 ; 深股，及髂外V，胸腹手术，脑血管意外及急性心梗患者中DVT的发生率高，手术中或术后24-48h小腿V发生血栓，活动后大部分消失，5-20％可达高位深V，3-10％术后4-20日内引起PE，盆腔V血栓多见于妇科手术后，下肢浅V中，20％与DVT有关。 ;2.V血栓形成的条件：见后(肺栓塞中)3.DVT的检测方法：50％的患者无症状; 4．彩色多普勒血管超声：血栓形成血流在静脉中的响声消失，并可见血管阻塞，确定部位及侧支循环是否建立．目前，彩超检查是首选的检查方法．; 5．MRI：超声诊断可疑或超声阴性但临床高度怀疑时可做MRI，从解剖上能清楚地看到腹股沟韧带上的部位，时相扫描可诊断有无盆腔静脉血流，此外，可扫描矢状及冠状平面，有报道在未孕妇女诊断DVT，MRl 100％的敏感性，90％的特异性，44％无DVT，显示无血栓形成的情况。可鉴别蜂窝组织炎、水肿、血肿或静脉炎。;6．CT：可评估下肢，需对比剂放射I13l，放射暴露对胎儿可忽略，但盆腔放射量大，不宜。;三、肺栓塞(Pulmonaryembolism，PE);我国近年来妊娠期肺栓塞引起孕产妇死亡的情况也相继有所报道，Chan等(2001)报道自1998至2000年3年香港的16，993例分娩中血栓栓塞的发生率类似于白种人群。妊娠期PE的发生率自l／5,300至l／31,000不等(平均约为1／6400),未治疗的PE死亡率可高达30％，而治疗的患者的死亡率为3％，因此，及时的诊断及治疗十分重要。妊娠期的PE多来自下肢深静脉或盆腔静脉的血拴，是有可能预防的，70-95％来自DVT，原发部位是下肢深V，占90-95％。由于放射诊断及抗凝治疗均可能对胎儿有一定的影响，需引起注意。;PE的发生与病理生理变化一、妊娠期的生理改变; 2．妊娠期静脉回流障碍：由于增大的子宫压迫髂静脉及下腔静脉，使静脉回流发生障碍，血流淤积，引起血管内皮细胞???损，血管壁发生改变可导致血栓形成。由于左下肢静脉回流至下腔静脉的途径迂回而又延长，因此，左下肢血栓形成较右侧多见。; 3．孕酮的作用：可使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下肢静脉发生淤血，增加了深静脉血栓形成的可能性。;二、遗传缺陷;三、其他高危因素的存在：;血栓栓塞性疾病是多种危险因素相互作用的结果。Virchow的经典三联好发因素，即高凝状态、静脉淤滞和血管损伤，在每次妊娠中都不同程度地存在，孕妇的血栓栓塞性疾病的危险是相同年龄非孕妇的5倍，但是正常的妊娠本身有一定的保护机制来防止血栓形成，如：肝脏可清除已激活的凝集因子；；血液中的循环抑制物亦可灭活激活的凝集因子；纤维蛋白酶可溶解纤维蛋白，此外，还有抗凝血酶III；C蛋白等， 只有在血栓形成的条件与正常的保护机制失衡时，血栓才会形成。; 四、PE发生后的病理改变： ;2．血液动力学的改变： (1)血管阻塞：当血管床有50％被阻塞时，可出现肺动脉高压。 (2)栓塞前如有严重的心肺疾患，对肺栓塞的耐受性差，肺A高压的程度会更为严重。 (3)神经体液因素除引起肺动脉收缩外，还可引起冠状动脉、体循环血管的收缩，导致呼吸、心脏骤停。 ;3．神经体液介质的变化：栓子在肺血管内移动时，可引起各种血管活性物质的释放，刺激肺泡壁上的受体，导致呼吸困难、心率快、咳嗽、支气管及血管痉挛，血管通透性增加，损伤肺功能。;[临床表现];(一)小的栓塞：;(二)中等大小的A栓塞：;(三)大的A栓塞：;据1997年美国妇产科学会报道：主要的临床表现包括呼吸过快(89％)，气短(81％)，胸痛(72％)，不安(59％)，咳嗽(54％)，心动过速(43％)，咳血(34％)。某些病例有肺A第二音亢进，罗音，胸膜摩擦音，EKG可有右轴偏移等。;[诊断]根据上述典型的症状及体征，需及时进行以下检查：;(二)肺通气扫描(V／Q)：为最小的有创操作，是目前PE诊断首选的方法之一。以锝(99mTc)标记的白蛋白微球V注射(胎儿暴露的放射剂量可忽略不计)，微球粒子进入肺血管床，能准确地描绘出肺血流的分布。与扫描一起，可增加该项检查的准确性。让患者吸入133Xe放射性气体或99mTc标记的药物雾化吸入，显示通气情况，在肺栓塞的患者有大的灌注缺失与通气不附。 ;美国国家心、肺及血液研究机构对于933例患者