血管内介入技术在缺血性脑血管病诊治中的应用ppt课件.ppt

问题 问题 1： 溶/不溶？ 问题 2： 时间窗？ 问题 3：动脉/静脉，接触 / 非接触？ 问题 4： 支架？ 即时 / 择期 ？ 问题 5： 溶栓后抗凝 抗 / 不抗 问题 1： 溶/不溶？ 主次转换、相互影响 再灌流损伤 缺血性损害 再通 复流 闭 塞 复 常 绝对适应证 TIA单次发作\迅速好转的卒中\症状轻微者 疑诊蛛网膜下腔出血/既往脑出血史 Bp185/110mmHg CT发现出血\脑水肿\占位效应\肿瘤\AVM 3月内颅内手术、头外伤或卒中史；21天内内脏出血史；14d内大手术或创伤史；7天内腰穿或动脉穿刺史 正用口服抗凝剂肝素治疗 血液病史\出血素质(PT15s, APTT40s, INR1.4, 血小板计数100?109/L) 认识CEA CEA是颈动脉狭窄的经典手术 ，但“Its good but not perfect“ 局限性： 高危患者， 如合并心肺功能不全、 不适合麻醉、 双侧颈动脉同时狭窄和高位颈动脉狭窄者不适合行 C E A 。 C E A本身可引起心肌梗死、 深静脉血栓形成和肺栓塞等危险。 颈部切口和牵拉可导致颅神经麻痹、局部血肿或感染。 全麻和肌松剂的副作用可导致肺炎、插管的不适； 对无症状性ICA狭窄的治疗价值存在争议 CEA-CAS对照研究 CAS目前适用于外科高危的症状性ICA狭窄 颈内动脉支架成形术（CAS）与CEA的对照研究，其中所作的CAS大多未采用栓子保护技术 CAVATAS（颈和椎动脉经腔成形术研究） the?Wallstent?Trial SAPPHIRE（栓子保护技术下对手术高危病人进行支架术和成形术研究） CREST试验(颈动脉血管重建-内膜剥脱术与支架术) 最新的研究-CREST 结论：颈动脉狭窄治疗支架置入不劣于内膜切除 两者总成功率和并发症发生率相似。 CAS对年轻患者（70岁）更优，CEA对老年患者更优。《Lancet》纳入3项随机对照试验的荟萃分析也支持该结果。 支架成形术的优点 可治疗手术难以到达的病变，如颅内段动脉狭窄； 不需要全麻，操作过程中可随时观察患者的神经功能状况，一旦出现意外情况可随时终止治疗； 不需颈部切口，避免了颅神经及皮神经的损伤； 支架放置术无脑神经损伤的危险，而颈动脉内膜切除术所造成的脑神经损伤为2%～12.5%。 术后恢复快，缩短平均住院日。 支架放置 颈动脉分叉 定位标记(OTW) 远端标记 近端标记 支架的特性:很强的贴壁性 颈动脉支架成形术的适应症 症状性颈动脉狭窄50% 无症状性颈动脉狭窄70% 下列情况更适宜CAS而非CEA 高位颈动脉狭窄 / 多血管病变 对侧颈动脉闭塞 / 串联病灶 CEA后复发的颈动脉狭窄 非动脉粥样硬化性颈动脉狭窄 不能耐受手术者 无症状狭窄的治疗指征 斑块严重溃疡 脑灌注不足（代偿机制耗竭） 颈段ICA狭窄的CAS指征 a、外科入路困难的症状性严重狭窄。 b、症状性严重狭窄，有外科高危的内科疾病。 c、症状性严重狭窄有下列之一者： ①严重的串联病变需要血管内治疗 ②放疗后狭窄 ③CEA后再狭窄 ④拒绝CEA ⑤夹层性狭窄 ⑥纤维肌发育不良（FMD） ⑦Takayasu动脉炎 d、严重狭窄合并对侧闭塞，若病人将要进行心脏手术，需要在其之前进行治疗 e、严重的ICA基础狭窄，在ICA闭塞所致的急性缺血性卒中溶栓后发现，或为了能够对急性卒中进行溶栓治疗。 f、假性动脉瘤。 g、满足a～c标准的无症状性闭塞前狭窄。 颈段ICA狭窄的CAS的反指征 相对 a、除了上述指征d、f、g的特殊情况以外的无症状性狭窄。 b、症状性狭窄合并颅内血管畸形。 c、在亚急性期卒中的症状性狭窄。 d、症状性狭窄有明显的造影反指征。 绝对 a、狭窄合并造影明确的腔内血栓。 b、血管内技术不能安全到达或通过的狭窄。 颈动脉支架成形术的疗效 技术成功率 92~98% 并发症 2.4% 不可逆性卒中及死亡 1.3% 年卒中发生率（三年） 症状性狭窄 6% 非症状性狭窄 3% B超随访 再狭窄18.5%（PTA） 造影随访 再狭窄0.8~2%（CAS） 椎动脉狭窄支架成形术指征： a、症状性（椎基底动脉系统TIA或非致残性缺血性卒中）病人，中等程度以上的狭窄，合并对侧椎动脉闭塞。 b、症状性优势侧椎动脉中等程度以上狭窄。 c、症状性双侧椎动脉中等程度以上狭窄。 d、症状性非优势侧椎动脉中等程度以上狭窄，该侧椎动脉直接与小脑后下动脉（PICA）延续，病人症状与同侧PICA区供血不足有关。 e、无症状性椎动脉中等程度以上狭窄，成形术有助于改善侧支血供，比如：病人同时合并颈动脉闭塞，颈内动脉系统的血供经后交通动脉接受椎基底动脉系统的血供 椎动脉狭窄支架成形