胸腹腔镜下食管癌切除术中胃的游离及胃周淋巴结清扫技巧ppt课件.pptVIP

一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行 一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行 一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行 胸腹腔镜下食管癌切除术中胃的游离及胃周淋巴结清扫技巧 傅俊惠 食管癌手术治疗失败的重要原因---肿瘤复发及淋巴结转移 治疗失败的重要原因---淋巴结转移：临床症状出现时73～74.5%患 者已有淋巴结转移 临床研究： 肿瘤侵犯粘膜下层，淋巴结转移率即可达18～33% 侵犯外膜层以后淋巴结转移率更高达78～89%水平 术后随访研究： 80%的患者死于肿瘤复发 淋巴结转移占半数以上 食管癌系统性淋巴结清扫，可使手术病理分期准确性提高，局部复发率38%降到17%，术后五年生存率由30%提高到55%。（akvama） 胸段食管癌淋巴结转移发生率 17 18 25 5 % 39 43 n=421 R0 三野清扫 2001 – 2005 NCCH, 东京 食管癌全食管系膜切除能否达到根治？ 全食管系膜切除 全直肠系膜切除 食管系膜构造 食管系膜：食管的系膜构造从颈部到上中纵隔分为左右二叶，上中段食管与气管共有系膜，下段为椎前筋膜。内部结构：食管、左右甲状腺下动脉、喉返神经、气管及支气管、支气管动脉、食管固有动脉、膈下动脉及腹腔动脉干、淋巴结。 颈段的系膜：左右甲状腺下动脉起始为食管系膜的根部；淋巴结沿喉返神经分布。 胸段的系膜：上纵隔左右喉返神经及支气管动脉为胸中上段食管系膜，胸下段系膜为食管固有动脉根部及横膈上。 腹段的系膜：膈下动脉及腹腔动脉干为食管系膜最下部的根部淋巴结。 如何在腔镜下实现全食管系膜切除及系统性淋巴结清扫？ 临床资料 2008年7月至2011年11月 胸腹腔镜联合食管癌切除的患者（腔镜组）84例，行胸腔内吻合56例，行颈吻合28例； 胸腹腔镜联合食管胃交界部癌切除的患者50例。 手术方式 Hybrid：腹腔镜+胸腔镜(Ivor-lewis) )+胸部MST小切口 适用于食管下段癌、食管胃交界部癌。无颈 部淋巴结转移病例。 优点：1，先于腹腔镜下行腹腔淋巴结清扫及游离 胃，再将胃经食管裂孔上提 至胸，腹部无需小切口 2，胸部MST小切口不切断肌肉，保护胸廓完整性，创伤小，对呼吸功能影响小 3，胸顶吻合吻合口血运较好 4，手术时间短 胸腔镜+腹腔镜+颈部（三野）：适用于食管中、上段癌； 结果 腔镜组与开放组围手术期临床资料比较 腔镜组与开放组淋巴结清扫情况比较 显露方法及操作要点 胸腹腔镜联合食管癌切除术，根据腔镜的灯光、视角及食管胸腹段系膜的微创解剖学特点，将胸腔镜操作分为四个手术场景：1、肿瘤探查及食管游离 2、清扫右喉返神经旁淋巴结 3、清扫左喉返神经旁淋巴结 4、隆突下淋巴结清扫及肺门解剖 腹腔镜游离胃及胃周淋巴结清扫分为四个场景 食管癌清扫胃周淋巴结范围为NO.1、2、3、4、7、8a、9组淋巴结 食管胃交界部肿瘤需加清扫NO.5、8p、11、12组淋巴结 腹腔镜场景1: 离断胃结肠韧带 显露方法：将胃向头侧翻转，横结肠中段下压，胃结肠韧带被头、尾两侧方向对抗牵引。 视野： 视角由腹前壁向展平的胃结肠韧带垂直投射; 画面的上半为胃前壁大弯侧和张紧的胃结肠韧带, 下半为横结肠中段。 手术步骤: 1，将胃向头侧翻转后, 画面的上半为胃后壁和横结肠系膜前叶, 下半为横结肠系膜后叶, 纵深为胰腺和网膜囊;在胃网膜右血管弓外约1CM处向幽门方向离断胃结肠韧带， 2，将胃向右侧翻转后,继续向脾的方向方向离断胃结肠韧带。 关键解剖结构: 胃结肠韧带、横结肠系膜两叶之间的间隙与胰周间隙。 操作要点：挑拨离间、找对平面、注意防止损伤中结肠血管及胃网膜右血管弓 腹腔镜场景2:离断脾胃韧带清扫NO4d 组淋巴结 显露方法：胃体被向头侧翻转后, 与大网膜同被向右侧牵引, 结肠脾曲向左下方牵引, 胰尾显露, 脾胃韧带张紧。 视野： 视角从横结肠左侧半上缘向左侧膈顶方向投射。 画面的左上方为膈肌左侧半、肝左叶、胃体后壁大弯侧, 左下方 为胰腺体尾部, 右下方为结肠脾曲, 右上方为脾门; 视野中心为胰尾和脾胃韧带 手术步骤: ①离断胃网膜左血管; ②离断脾胃韧带和胃短血管; ③清扫第4d 组淋巴结; ④裸露胃大弯。