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附件2 手足口病个案调查表 编号： 调查单位：__________________________ 一、一般情况 姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/阳历） 职业 ①散居儿童②幼托儿童③学生④其他 工作单位（就读学校或托幼机构） 家长姓名 家庭住址 省市 地市 县区 乡（镇、街办） 村（居） 号 家庭电话： 二、发病及就诊情况 1．发病日期 年 月 日 2．初诊日期 年 月 日； 初诊单位 单位级别：①省级②市级③县级④乡级 = 5 \* GB3 ⑤村级 初步诊断_______________________________ 3．住院治疗（是/否），如住院，则： 所住医院____________________ ， 入院日期 年 月 日，入院诊断 。 出院日期 年 月 日，出院诊断 。 病 程 天。 4．预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他 ；后遗症（有， ；无） 5．病例分类 ①重症 ②普通 三、临床情况 （一）临床症状 如有请打“√” 1．发热（有， ℃/ 无）； 2．皮疹（有，主要部位： / 无） 3．口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹 是 □ 否 □ 4．呼吸系统：流涕 □ 咳嗽 □ 咽痛 □ 其他：__________________________ 消化系统： 恶心 □ 呕吐 □ 腹痛 □ 腹泻 □ 其他：_______________ 神经系统：头痛□ 喷射状呕吐□ 精神异常□ 嗜睡□ 意识障碍□ 昏迷□ 惊厥□ 心血管系统：心律失常：有 □ 无 □ （二）体征 1．颈项强直：有 □ 无 □； 巴氏症：有 □ 无 □； 克氏症：有 □ 无 □； 布氏症：有 □ 无 □ 2．腱反射： 正常 □ 亢进 □ 减弱 □； 肌张力： 正常 □ 亢进 □ 减弱 □ （三）辅助检查 1．血象：有，无。有则：WBC（ ×104/L），N（ %），L（ %） 2．脑脊液：压力（ Pa），外观（正常/异常），细胞记数（ 个）， 蛋白（ ）糖含量（ ） 3．X线检查结果：有 □，表现为 ，无 □ 4．心肌酶谱：肌钙蛋白酶 肌红蛋白酶 四、流行病学资料 （一）患儿发病前7天内与其他手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等患者的接触史： 无 □，有 □。有则填写下表： 患者姓名 性别 年龄 与患儿关系 发病时间 临床诊断 住院是否 备注 备注：1.与患儿关系，指本调查患儿发病前与相关患者的关系。包括（填写）家人、亲戚、同班、同校、同村或其他等关系。 2．临床诊断填写：手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等。 （二）患儿的密切接触者 密切接触者姓名 性别 年龄 与患儿关系 发病 是否 发病 时间 住院是否 临床诊断 备注：1.密切接触者与患儿关系，填写家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。 2.临床诊断填写：手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等。 （三）发病7天前是否到过手足口病流行地（是，时间 ，地点 /否/不详）。 （四）发病前7天饮食（水）史： 1.外出就餐：有 □ ，时间 ，地点 ； 无 □；不详 □； 2.饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源类型 ，地点 。 五、实验室检测情况 1.是否采样，否 □，是□ 2.实验室检测结果： 标本类型 采样日期 检测日期 检验结果 核酸检测 病毒分离 RT-PCR Re