委托协议样本材料送检).doc

徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO： 编号： XJC-JL-016 委托单位 空军徐州九里山离职干部休养所 委托日期 2014年 月 日 共1页第1页 通讯地址 徐州市鼓楼区机场路110号 电话联系人 李发季 工程名称 空军徐州九里山干休所住房改造工程地下车库 工程地点 徐州市鼓楼区机场路110号 委托检测 项目、要 求和检测依据 （样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等） 样品名称：试件尺寸：×150×150(mm) 强度等级：收回□ 报废 送样方式 有见证人封样□；有见证人伴送 ；其它委托□ 检测费用 样品状态 样品符合检测要求 是□ 否□ 检测单位受理人 委托人 报告发放日期 备注： 说明：①双线以上各栏请委托方详尽填写清楚； ②本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。 徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：×××××× 编号： XJC-JL-016 委托单位 ×××××× 委托日期 ××年×月×日 共×页第×页 通讯地址 ×××××× 电话 ×××× 联系人 ××× 工程名称 ×××××× 工程地点 ×××××× 委托检测 项目、要 求和检测依据 （样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等） 样品名称：砂浆试块混合或水泥试件尺寸：70.7×70.7×70.7(mm) 强度等级：M10 徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：×××××× 编号： XJC-JL-016 委托单位 ×××××× 委托日期 ××年×月×日 共×页第×页 通讯地址 ×××××× 电话 ×××× 联系人 ××× 工程名称 ×××××× 工程地点 ×××××× 委托检测 项目、要 求和检测依据 （样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等） 样品名称：砼抗渗试块 试件尺寸：Φ175×Φ185×150(mm) 强度等级抗渗等级：S6 工程部位：样品数量：6块养护条件： 成型日期：2007.05.12 试验日期：2007.06.09 检测依据：GBJ检测项目：抗渗 （样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等） 样品名称：（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等） 样品名称：（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等） 样品名称：（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等） 样品名称：（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等） 样品名称：（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等） 样品名称：（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等） 样品名称：烧结普通砖 强度等级：MU10 产品等级：合格品 试件尺寸：240×115×53（mm）（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等） （样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等） （样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等） （样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等） 样品名称：：×200×250(mm) 试件尺寸：10×100×100(mm) 强度等级 工程部位：样品数量：块 生产厂家： 代表方量：检测依据： 检测项目：抗压（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等） 收回□ 报废 送样方式 有见证人封样□；有见证人伴送 ；其它委托□ 检测费用 样品状态 样品符合检测要求 是□ 否□ 检测单位受理人 委托人 报告发放日期 备注：