临床医学呼吸科常见肺部感染治疗策略的思考ppt课件.pptVIP

呼吸科常见肺部感染治疗策略的思考;;抗菌药物应用基本思路 需要用抗生素吗？ 选什么药？ 病原体及其耐药情况 患者 病情 药物 怎么用？ 疗效判断及应对 多重耐药（MDR）时代的抗菌治疗 ;从感染部位彻底清除细菌;细菌性感染，方有指征使用抗菌药物 应根据病原体及药敏实验选用抗菌药物 应按照药物的抗菌活性及药代动力学选用 抗菌药物治疗方案应结合患者病情、病原菌种类、抗菌药物特点;获得血液、体液、组织液等阳性培养和药敏结果前，临床医生须根据病史、症状、体征以确定感染部位、感染性质等，来制定用药方案，称之为经验性治疗。 肺部感染的临床特点缺乏特异性，因此经验性治疗具有重要地位，某些情况人应积极作病原学检查，并根据药敏选药。 ;经验性治疗不等于随意用药，也必须遵循一定的原则!;抵抗;;肺炎起病地点及病原谱;社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外所患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,占肺部感染的90%以上。 临床诊断依据： ①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 ②发热； ③肺实变体症和（或）湿性罗音； ④WBC＞10×109/L或4×109/L ，伴或不伴核左移 ⑤胸片检查示片状，斑片状侵润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 ; CAP的病原体;医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP）是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的肺炎。 诊断依据： 1，发热超过38℃ 2，血白细胞增多或减少 3，脓性分泌物 4，X线检查出现新的或进展的肺部浸润影 ;VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎，某些病情加重而需要插管的HAP患者，其处理与VAP相似 HCAP：下列肺炎 最近90天内在急性护理医院住院时间≥2天 居住在护理之家或长期护理机构 近期接受静脉抗菌药物治疗、化疗或在近30天内接受过伤口护理 在医院或门诊部接受透析治疗; HAP的抗菌治疗-病原体;HAP的抗菌治疗-病原体;门诊病人 40-50%病原体不明 肺炎链球菌9～20％，所有痰培养的病人 肺炎支原体13～37％，所有血清学的病人 肺炎衣原体17% 嗜肺军团菌0.7～13% 住院但不入ICU 肺炎链球菌20～60％ 流感嗜血杆菌3~10% 金黄色葡萄球菌 、 GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒＜10% 入ICU 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌 金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌;患者特点和病原体CAP;患者特点和病原体 AECOPD;病原体耐药性评估;PRSP感染的危险因素;ESBLs的危险因素;病原体耐药性评估-当地流行病学情况;参考当地流行病学与药敏;根据病原体及其耐药性选择药物;时间浓度性 ;T MIC 依赖于给药频率;头孢他啶 8h 0.5h输注; 2h输注TMIC上升;1，T≤37.8℃； 2，心率≤100次／分； 3，呼吸频率≤24次／分； 4，血压：收缩压≥90mmHg; 5，动脉血氧饱和度≥90%或PaO2 60mmHg; 6，能够口服进食； 7，精神状态正常。;如用药72小时症状未改善，主要原因为： 药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药； 特殊病原体感染如真菌； 出现并发症或存在影响疗效的宿主因素； 非感染性疾病误诊为肺炎； 药物热。;MDR时代肺部感染的经验性治疗;BAD BUG,NO DRUG, NO ESKAPE;1940s;产ESBL菌株对头孢曲松和头孢他定的敏感性;中国大肠埃希菌的耐药情况2000-2009, Mohnarin/CHINET;中国肺炎克雷伯杆菌的耐药情况2000-2009, Mohnarin/CHINET;2011年15家医院11860株大肠埃希菌耐药率（%）;2011年15家医院6981株克雷伯菌属耐药率（%）;中国肠杆菌科细菌的耐药情况;肠杆菌科细菌菌血症的死亡率 ESBL (+) vs ESBL (-) ;获得性碳青霉烯酶: 菌种分布;2011年15家医院6012株铜绿假单胞菌耐药率（%）;2011年15家医院6723株不动杆菌属(鲍曼不动88.6%)细菌的耐药率（%）;Kumar A, et al. Crit Care Med 2006;34:1589;;起始充分治疗 (Initial Adequate Therapy);决定降阶梯转换时机的重要评估参数;碳青霉烯类药物抗菌活性更强;碳青霉烯类药物分类;亚胺培南治疗铜绿假单胞菌感染，内毒素释放最低，危害最小;亚胺培南杀菌速度更快;亚胺培南杀菌的目标达成率更高;亚胺培南的药代动力学特性优