（外科学ppt课件）27胆道疾病.pptVIP

2.胆囊癌 (gallbladder cancer) 发病率约1-4/10万人，女性多于男性。随年龄增加发病率上升。60岁以上病人发病率增高，80%以上合并胆囊结石 病因不清，慢性胆囊炎合并胆囊壁钙化恶变率高达15%-60% 80%-90%为肿块型，仅10%-20%为浸润型 其播散方式：直接侵犯、淋巴转移、血性转移和种植转移（腹腔镜手术时尤为明显） 临床症状无特异性，早期诊断困难 分期 侵犯胆囊壁全层 侵及肝和(或)转移到其他脏器 侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移 侵犯黏膜和肌层 黏膜内原位癌 侵犯范围 Ⅳ期 Ⅱ期 I期 Nevin 分期 Ⅲ期 V期 胆囊癌的TNM分期 T1N0M0：癌侵犯粘膜及肌层-----I期 T2N0M0：侵犯胆囊壁全层 ----- II期 T3N0M0：癌侵犯肝2cm或区域淋巴转移----III期 T4N0M0：侵犯肝2cm -----IV期 IVa期和IVb期 N0：无淋巴转移 N1:有淋巴转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移 临床表现： 缺乏特异症状右上腹痛消瘦黄疸腹部包块 诊断： 超声CTMRI 肝动脉造影内镜超声 术中对切除的胆囊标本剖开仔细检查是非常必要的,常可以发现胆囊微小癌灶 治疗： 侵犯胆囊壁全层 侵及肝和(或)转移到其他脏器 侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移 侵犯黏膜和肌层 黏膜内原位癌 侵犯范围 姑息治疗 单纯胆囊切除术 扩大的胆囊切除术 (extended cholecystectomy) 3. 胆管癌 (cholangiocarcinoma) 指发生左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤 少见。男女无差异，50岁以上多见，其中肝门部胆管癌最常见，占50%-75%，十二指肠上段胆管癌占10%-25%，胰腺段包括壶腹癌在内占10%-20%。 病因不清，与胆管慢性炎症、胆结石、胆汁淤积有关。华支睾吸虫感染、硬化性胆管炎、胆总管囊肿、结石、溃疡性结肠炎——危险因素。 临床表现： 进行性无痛性黄疸 陶土便 食欲缺乏、恶心 查体：皮肤巩膜黄染， Courvoisier 征。 诊断： 总胆红素和直接胆红素明显升高 尿胆红素阳性 CA19-9升高 超声是首选影像学检查 MRCP最有价值 II 型 IIIb型 IIIa型 IV型 a b I 型 肝门部胆管癌Bismuth-Corlette临床分型 临床表现： 结石部位 肝脏末梢胆管 无明显症状 伴发胆管炎 腹痛 寒战高热 肝管汇合部 黄疸 肝段或肝叶 肝脓肿症状 破溃穿破血管 胆道出血 (hemobilia) 影像学诊断 B超 CT（平扫加增强） MR或MRCP PTC、ERCP 可观察到结石强回声及后方声影 能较直观反映结石的部位、大小、胆管位置、合并的肝萎缩、肝硬化、门静脉高压等，并能及时发现胆管癌 能清晰显示肝内外胆管，但有创，仅用于诊断困难及准备手术的病人 治疗原则： 无症状、无局限性胆管扩张的三级胆管以上的结石，一般可不作治疗 反复发作胆管炎的肝内胆管结石，主要采用手术治疗 取净结石 去除病灶 通畅引流 防止复发 手术治疗： 肝切除术 胆管切开取石 胆肠吻合术 肝移植 最常用、最有效 肝切除后经肝断面胆管取石法 肝胆管切开取石术 经肝实质肝内胆管切开取石法 肝胆管切开取石术 对于左肝管系统的广泛结石，应选择规则性左半肝切除，不应将只切除肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作为首选术式 肝部分切除术 右侧肝管系统的结石，应根据结石分布范围及合并肝胆管狭窄的部位，选择规则性右半肝、右前叶或右后叶切除 肝部分切除术 右前叶肝管结石并右前叶萎缩——右前叶切除 肝部分切除术 第6节 胆道感染 Infection of Biliary Tract 急性非结石性胆囊炎（acute acalculous cholecystitis） 急性结石性胆囊炎(acute calculous cholecystitis) 胆囊管梗阻、胆汁排出受阻 致病菌入侵 约占急性胆囊炎的5%～10% 多见于老年人重病者 较常发生胆囊坏死、积脓或穿孔 1.急性胆囊炎 病理 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 穿孔、胆囊周围脓肿 进食脂肪餐后或夜间发作 右上腹部的剧烈绞痛或胀痛 常放射至右肩或右背部 伴恶心呕吐 可伴高热 黄疸（Mirizzi综合征） 临床表现 体征 右上腹压痛或叩痛 Murphy征阳性 实验室及影像学检查 血白细胞明显增高 血清转氨酶和血清