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关于“1·3”金海厂区叉车撞人 事故调查报告 图1 生活用纸3-3仓库外南侧装卸作业区 图2 事故发生时作业区作业示意图 13时58分，金海浆纸业公司医务人员接到通知后，立即赶赴事故现场进行急救并将伤者送往洋浦医院。因伤者伤势过重转至儋州海南西部中心医院抢救。17时55分，伤者经抢救无效死亡。18时39分，金海浆纸业公司分别向安监局、公安机关报告。 1月8日，瀚海劳务公司同死者吴维坚家属达成赔偿协议。 以上情况，由事故调查组现场勘查、监控视频、询问笔录等相关证据支持。 三、事故原因 （一）直接原因。 事故直接原因是：凯森物流公司叉车驾驶员吴有义倒车时因违反安全操作规程造成人员死亡。 （二）间接原因。 1、凯森物流公司现场安全生产管理不严，作业区域内没有设立明显的安全警示标志，没有采取有关交叉作业的安全措施，事故隐患排查走过场，事发现场无指挥者和安全员，对员工的安全教育培训不到位，未有效教育和督促从业人员遵守安全生产规章制度和安全操作规程。 2、瀚海劳务公司对员工的安全教育培训不到位；叉车作业时，吴维坚违章作业擅自入内。 3、金红叶纸业公司安全监管责任落实不到位，对承包单位安全生产疏于管理。 四、事故性质与责任认定 （一）事故性质。 经调查认定，“1·3”金海厂区叉车撞人事故是一起一般生产安全事故。 （二）责任认定。 1、凯森物流公司对肇事叉车未依法依规办理使用登记、对从业人员安全教育培训不到位、事故隐患排查走过场、未有效教育和督促从业人员遵守安全生产规章制度和安全操作规程等行为，违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第三十三条，《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十八条和第四十一条的规定，应承担主要责任；韩熠应负主要管理责任。韩熠接到事故报告后未在规定时间内向安监局等有关部门报告，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，应负迟报责任。 2、瀚海劳务公司对从业人员安全教育培训不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，应承担次要责任；叉车驾驶员吴有义违反安全操作规程，应负直接责任。 3、金红叶纸业公司安全监管责任落实不到位，对承包单位安全生产疏于管理等行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，应负监管责任。 五、对事故责任者的处理建议 由安全生产监督管理部门依法对事故责任单位和责任人员追究责任。 六、事故整改措施 （一）安委办将此事故通报全区企业，要求各相关企业要认真总结事故教训，举一反三，开展一次教育整顿，并将整顿结果报送安监局。以上事故责任单位要依法依规履行安全生产责任，建立健全安全生产管理制度和落实全员安全生产责任制，加强安全管理和事故隐患排查，杜绝违法违规行为。同时，各相关企业立即组织一次事故隐患自查，一是查安全教育培训是否到位；二是查安全生产责任制是否落实；三是查作业现场的设备设施的安全装置和安全防护措施是否有效；四是查作业现场行车路线、照明和声音等环境条件是否符合安全要求。各有关部门要加强对各自主管行业的安全监督检查，杜绝各类生产事故发生。 （二）金红叶纸业公司要认真履行《中华人民共和国安全生产法》有关规定，加强对承包单位的监督管理，严格落实安全生产责任，禁止用“以罚代管”的管理方式进行日常监管。 事故调查组组长（签名）： 事故调查组成员（签名）： 2017年3月1日 — 6 —