从认识病历到写好病历ppt课件.pptVIP

;认识决定态度 态度决定行为 行为决定结果;病历-病案;病历是指医务人员在诊疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历。 病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料、并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。;文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和 门（急）病历（初诊、复诊病历）：急诊门诊病历、急诊留观病历-两联，离院时写清院外治疗方法和建议 1、封面-姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史。 2、病史记录。3、辅助检查报告单 住院病历：1、病案首页。2、入院记录。3、病程记录：首程、日常病程、抢救记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、输注血液制品记录。4、手术同意书、麻醉同意书、输血知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、体温单、护理记录、医学影像检查资料、病理资料。5、出院（死亡）记录、死亡病例讨论。;各级、各类医务人员对某一患者诊断、治疗思维过程归纳、分析的文字体现，是医疗活动的文字记录、证据。;医疗活动中保证医疗安全的需要，因需多人、多环节参与。 正确诊断和决定治疗方案的重要依据;医疗质量、效率的集中体现 医院管理中的重要信息资料，反应医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动比值。检查、督促医院工作进行科学管理的可靠依据。 制定各种计划、进行行政管理、医疗管理的决策参考。 医疗统计重要的原始资料，医疗业务量和质量统计的可靠依据。 通过对各种指标的统计，实现卫生行政部门对医院工作的评价和监管。;对病人进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录，反应医疗工作的实际情况、医务人员的工作责任心，判断医务人员的技术水平，行为是与非。 医疗纠纷的证据-有或没有过错，过错与不良后果的因果关系。;病历记录病人疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗、转归的全过程。 病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私。;临床科研研究的基本资料。 通过分析研究，得出新的经验、预防措施、减少发病率。 达到提高医学理论水平、寻求最佳的诊断和治疗方法的目的。;病历的用途6-教学;病历的用途7-法律;书写完整、规范的病历的意义;书写完整、规范的病历的意义;客观、真实、准确、及时、完整、规范，尽可能赋予病历具有法律效力。 知情告知同意、签字。;如何写好病历-原则;如何写好病历-原则; 入院记录 一般资料 主诉：20个字，能导出第一诊断，主要症状/体征/异常检查结果/明确來院目的，多个，按时间发生先后顺序列出。 现病史：6方面情况。 既往史：药物（食物）过敏史-致敏源名称、发生时间、反应类型、程度、结果。 个人史、婚育史、月经史、家族史 体格检查及专科情况：有鉴别意义的阴性体征、规范记录。 辅助检查 初步诊断 书写医师签名 ; 入院按记录还包括 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 ;病程： 首次病程：8小时完成，病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。 日常病程： 8要素，文体是 ？日记、记叙文、议论文、散文。 上级医师查房记录：主治-48小时，危重症病人及时。高级-每周2次，科主-至少1次/周。 疑难病案讨论记录 交接班记录 转科记录 阶段小结 抢救记录:记录时间（分钟）、病情变化情况（时间-分钟、变化内容、按时间顺序）、抢救时间及具体措施、效果、结果（时间顺序）、进一步处理、参与抢救人员姓名及技术职称。*在场患者亲属姓名、关系、对抢救工作的意愿、态度及要求。 有创诊疗操作记录 会诊记录;术前小结 术前讨论 麻醉术前访视记录 麻醉记录 手术记录 手术安全核查记录 手术清点记录 术后首次病程记录 麻醉术后访视记录 输注血液制品记录 出院记录 死亡记录 死亡病例讨论记录 ;如何写好病历—住院病历;如何写好病历—打印病历;辅助检查申请单、报告单;辅助检查申请单、报告单;辅助检查申请单、报告单;辅助检查申请单、报告单;病历复印及复制;病历复印及复制;病历复印及复制;病历复印及复制;知情告知与知情“同意”;知情告知与知情“同意”;知情告知与知情“同意”;知情告知与知情“同意”;知情告知与知情“同意”;知情告知与知情“同意”;知情告知与知情“同意”;知情告知与知情“同意”;知情告知与知情“同意”;知情告知与知情“同意”;知情告知与知情“同意”;知情告知与知情“同意”;知情告知与知情“同意”;知情告知与知情“同意”;知情告知与知情“同意”;认识病历就能写好病历。那么通过培训认识了吗?能写好病历吗?;