重症患者的肠内营养指南解读ppt课件.pptVIP

《ESPEN重症患者肠内营养指南》解 读 本指南采用SIGN分级标准: A级:推荐的内容为荟萃分析或随机对照研究 的结果, B级:推荐为描述研究、比较研究的结果, C级:推荐为专家意见。 2001 年，苏格兰院际指南网络（The Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）发布的证据分级和推荐强度  一、营养支持的应用 1、所有3d内无法通过经口进食满足营养需求的重症患者需要接受EN。 (C级推荐)  由于伦理方面的原因，无法进行ICU患者在无营养支持的情况下能够生存多少时间的研究。 术后患者8～12d，如口服摄入不足，将出现营养不良。 瑞典1项研究：仅予糖250～300g/d，14d 死亡率10倍TPN。 2、没有证据显示重症患者接受早期EN可以改善相关转归参数。但是专家推荐血流动力学稳定的重症患者,若胃肠道功能健全,应该早期(24h之内)接受适量喂养。 (C级推荐) 仅1项研究评估重症患者早期EN。 大多数研究病例为创伤或腹部手术患者。 （2项meta分析，2项系统回顾） 1项meta分析 包括15项随机对照研究 病例：手术、创伤、头颅损伤、烧伤或内 科重症成人患者 结论：早期EN可显著降低感染并发症及住院时间 Zaloga： 1项系统性回顾分析 包括19项早期EN研究 结论：1项研究发现生存率提高；15项研究发现住院时间、感染及其他并发症发生率降低；认为有1级证据支持早期EN。 Heyland： Cochrane 图书馆文献回顾 6项研究，其中1项为重症患者 结论：早期EN---重症患者 （B级推荐） ---其他ICU患者（C级推荐） 单项研究 Graham: 32例合并颅脑损伤的多发伤，早期空肠喂养(2102kcal/d)及延后胃喂养(1100kcal/d)。 结果：感染发生率及ICU住院时间均明显降低。 1项新近研究：依据2项meta分析 评估早期（1d）与延后（5d）EN对机械通气患者的影响 结论： 早期EN者VAP发生率较高(49.3%vs30.7%), ICU住院时间较长(13.6±14.2d vs 9.8±7.4d)。 3 EN喂养量应该根据疾病进展和肠道耐受的情况作出适当调节,因此不作总体推荐。 在重症疾病的急性期和开始阶段,外源性能量补充不应超过20～25 kcal·kg-1·d-1,否则可能会对患者转归造成不良影响。 在重症疾病处于分解恢复期时,外源性能量摄入应提供25～30 kcal·kg-1·d-1的能量。 (C级推荐) 目前，对重症患者避免使用超过实际需求的营养支持已取得共识，虽然尚未得到随机对照研究的证实。 在最初72～96h，所供热卡不应超过25～30（男）或20～25（女）kcal/d。 一项前瞻性队列研究 ICU96h，2组患者，分别接受目标值33～66%和66～100%。 前者生存率较高。但未能解释疾病严重程度、营养不良发生率及住院时间。 最近1项研究显示： 若累积能量不足10,000kcal，相关并发症发生率增加（感染、伤口愈合） 4、严重营养不良的患者应接受25～30kcal·kg-1·d-1的EN。对于无法耐受肠内喂养的患者(如胃残留较高的患者),可以考虑静脉输注胃复安和红霉素。 (C级推荐) 1项meta分析 包括18项随机对照研究，评价胃肠动力药对重症病人疗效。 其中6项观察放置空肠营养管后予以动力药，11项观察胃肠道功能，1项观察胃复安预防肺炎的作用。 10项研究中有8项证实胃肠动力药有助于促进胃肠道通过（gastrointestinal transit）。 Yavagal等的研究显示:胃复安对肺炎发生率无影响。 1项研究报告胃复安对严重颅脑损伤患者的胃排空没有影响。 另外1项研究显示：红霉素与空白对照组比较对耐受48h喂养量有显著性差异。 结论:没有充分证据支持在重症患者中使用胃肠动力药。对于无法耐受EN患者可以使用胃复安或红霉素以缓解症状。不建议使用西沙必利。 二、营养支持途径  5、对于能够耐受肠内喂养的患者,EN是营养支持的主要途径。 （C级推荐） 1项meta分析及1项系统回顾分析 Meta分析包括27个研究，1829例患者。其中20个比较EN与PN、7个比较口服营养与PN。大多数病例为择期手术患者，而非重症患者。 结论：死亡率均无显著性差异；但EN和口服营养者感染的风险较PN为低。对重症患者及住院时间未作评估。 Lipman等系统回顾分析 仅显示EN在费用方面较PN低，而相关并发症（感染、肠道细菌易位、住院时间，以及死亡率等）并未降低。 研究结果未表明EN更符合“生理”。 仅在腹部创伤患者发现