急性肾损伤的概述 1课时 孙脊峰ppt课件.pptVIP

第四军医大学唐都医院肾脏内科 外源性肾毒性物质 抗生素和抗肿瘤药物一般通过直接的肾小管上皮细胞毒性和（或）小管内梗阻引起急性肾小管坏死； 1. 氨基糖甙类抗生素可蓄积在近端及远端肾小管上皮细胞，引起局部氧化应激及细胞损伤，导致急性肾小管坏死； 2. 二性霉素B可通过直接损伤近端肾小管上皮细胞及引起肾内血管收缩导致剂量依赖性急性肾小管坏死； 第四军医大学唐都医院肾脏内科 外源性肾毒性物质 3. 顺铂、卡铂可蓄积在近端肾小管引起急性肾小管坏死； 4. 环磷酰胺可引起出血性膀胱炎、血尿及急慢性肾损伤； 5. 阿昔洛韦、磺胺类药物可在肾小管内形成结晶引起急性肾衰竭。 第四军医大学唐都医院肾脏内科 内源性肾毒性物质 高钙血症可引起肾内血管收缩和强制利尿，致使容量衰竭，导致肾小球滤过率的下降。 横纹肌溶解或溶血时，肌红蛋白或血红蛋白可引起肾内氧化应激而损伤小管上皮细胞，形成管型。肌红蛋白或血红蛋白还可抑制一氧化氮，引起肾内血管收缩和肾脏缺血。 第四军医大学唐都医院肾脏内科 内源性肾毒性物质 低血容量或酸中毒可促进小管内管型形成。 某些化合物如乙二醇（草酸钙代谢物）、甲氨蝶呤及多发性骨髓瘤免疫球蛋白轻链等，可以凝结，阻塞肾小管。 第四军医大学唐都医院肾脏内科 脓毒症相关急性肾衰竭 全身炎症反应综合征（SIRS）是多器官功能障碍综合征（MODS）或多器官衰竭（MOF）的基本病理生理过程。SIRS-MODS-MOF是一个逐渐发展、动态变化的过程。 脓毒症是SIRS加上感染，严重脓毒症是脓毒症合并器官衰竭。 第四军医大学唐都医院肾脏内科 脓毒症相关急性肾衰竭 脓毒症的主要发病机制是全身性炎症反应（SIRS）失控，肠道屏障功能损伤及肠道细菌移位（细菌、内毒素移位），细胞代谢异常（高代谢、细胞因子、肝细胞刺激因子、应激性激素增多），器官微循环灌注障碍（产生氧自由基、炎症介质），免疫功能紊乱（亢进-低下-麻痹），血管内皮损伤等。 第四军医大学唐都医院肾脏内科 脓毒症相关急性肾衰竭 发病机制 血流动力学与应激激素 内毒素 炎性介质 核转录因子 内皮细胞损伤 其他因素 血小板激活因子 Text 肾缺血/再灌注损伤 Text 活性氧簇 一氧化氮及一氧化氮合酶 内皮素 第四军医大学唐都医院肾脏内科 肾缺血/再灌注损伤 脓毒症引起脓毒性休克、血管内皮细胞损伤（内皮素释放增多）及微血栓形成等因素引起肾小动脉供血减少和肾脏缺血。 第四军医大学唐都医院肾脏内科 肾缺血/再灌注损伤 随着脓毒性休克纠正、肾小动脉痉挛解除及微血栓的纤维蛋白溶解，产生大量的氧自由基和羟自由基，损伤细胞膜和线粒体膜的结构和功能，造成细胞功能障碍。 第四军医大学唐都医院肾脏内科 血流动力学与应激激素 脓毒症血流动力学的特点是动脉血管舒张和全身血管床阻力下降，使神经体液轴兴奋、RAAS兴奋、垂体后叶素释放，从而造成肾脏血流量和肾小球滤过率减少，引发急性肾衰竭。 第四军医大学唐都医院肾脏内科 内毒素 内毒素脂多糖（LPS）是革兰氏阴性菌脓毒症过程中最重要的介质，其直接作用于肾小管上皮细胞，造成小管损害。 第四军医大学唐都医院肾脏内科 炎性介质 脓毒症时在内毒素作用下，机体中性粒细胞、单核巨噬细胞、血管内皮释放大量内源性炎性介质，导致微血管舒缩功能紊乱和内皮细胞损伤，从而引起肾脏灌注不良、肾小球毛细血管微血栓形成以及肾组织炎性细胞浸润 ，最终导致急性肾衰竭。 第四军医大学唐都医院肾脏内科 核转录因子（NF-κB ） LPS与LPS结合蛋白形成复合物，激活细胞膜CD14和Toll样受体24（TLR24），上调核转录因子，启动多种细胞因子和黏附分子的表达。 第四军医大学唐都医院肾脏内科 内皮素 脓毒症时内毒素可以激活并损伤血管内皮细胞，使内皮素-1释放增加，引起肾血管平滑肌收缩，肾血流量减少；促进血小板聚集，形成微血栓；促进系膜细胞收缩，减少肾小球滤过面积；促进系膜细胞增生；引起液体从毛细血管漏出使血容量减少。 第四军医大学唐都医院肾脏内科 一氧化氮及一氧化氮合酶 脓毒症时内毒素诱导多种细胞内iNOS表达，其介导肾损伤的机制可能有： 1. 高浓度的NO与超氧化物反应，形成细胞毒性物质； 2. 下调肾脏eNOS的表达，从而促使脓毒症时肾血管收缩； 3. 减弱eNOS对抗去甲肾上腺素（NE）、血管紧张素II和内皮素引起的肾血管收缩作用。 第四军医大学唐都医院肾脏内科 活性氧簇 内毒素血症时，氧自由基与NO作用产生有害的过氧化亚硝酸盐引起内皮损伤； 内源性活性氧簇清除剂可减轻肾小管和肾血管的损伤。 第四军医大学唐都医院肾脏内科 血小板激活因子（PAF ） 血小板激活因子可引起血小板聚集和释放，激活白细胞产生炎症介质，还通过血小板激活因子受体影响肾小球系膜细胞。 第四军医大学唐都医院肾脏内科