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PPH术结合直肠周围注射术及肛门环缩术治疗直肠脱垂 湖南中医药大学第二附属医院肛肠科 王真权 直肠脱垂 直肠脱垂是指肛管、直肠粘膜、直肠全层或部分乙状结肠向下移位、向外翻出、脱垂于肛门之外的一种疾病。以直肠黏膜及直肠反复脱出肛门外伴肛门松驰为特点。 直肠脱垂的发病机制 1.滑动疝学说 1912年Moschowitr认为，直肠脱垂是疝的发生过程，是直肠膀胱或子宫陷凹，沿直肠向下，通过盆底成为滑动疝。长大的疝束，由肛内脱出。 直肠脱垂的发病机制 2.肠套叠学说 1968年，Broden和Snellman认为直肠脱垂是乙状结肠和直肠连接处发生套叠而引起，此套叠的起点无固定部位，因反复下脱，直肠末端外翻，通过肛门口脱出。1970年，Theuerkonf用特殊的X线活动摄影术，进一步证实此学说，并指出脱垂首先发生在直乙交界处。1975年，Stonleg认为肠套叠学说和滑动疝基本上是一致的。可以说滑动疝是肠套叠的早期表现，而肠套叠是滑动疝的后期结果。 直肠脱垂常用治疗方法 1.非手术疗法 1）中医辨证论治 2）中药外治疗法 3）中医针灸疗法 4）注射疗法 2.手术治疗 1）黏膜柱状结扎术 2）直肠固定术（开腹） 3）肛门环缩术 4）PPH术 直肠脱垂的手术治疗（三联术） 三联术：PPH术+直肠周围注射术+肛门环缩术 此术式优点：操作简单，对人体组织损伤少，手术时间短，疗效确切，经肛门手术，避免了开腹手术的痛苦，缩短了住院时间，切除部分脱出肠段，直肠周围组织发生粘连固定直肠，环缩肛门，防止了复发，有效的改善了直肠脱垂的病理机制，达到治疗的目的。适用于II、III度直肠脱垂伴松弛肛门收缩无力者。 一.PPH术 一.PPH术 1.PPH术的禁忌症 1）直肠肛管过度纤维化 2）直肠黏膜的化脓性感染 2.PPH术与黏膜下注射比较 1）黏膜下注射容易引起感染 2) 黏膜下注射粘连不完全、远期效果差 3）PPH术矫正解剖位置、固定、防止脱垂，疗效显著 一.PPH术 3.PPH术的注意事项 1）为增加切除黏膜的长度, 可行双荷包缝合； 2）黏膜炎症水肿严重者，不适宜行PPH术； 3）注意缝合深度,尤其女性应防将阴道后壁缝入； 4）严格的术前肠道准备及无菌操作是防止感染的关键； 5) 击发后吻合器紧闭时间应稍长，以减少吻合口渗血； 6）若有搏动性出血点应直视下作“8”字缝扎。 二.直肠周围注射 1.操作步骤 1) 骨盆直肠间隙注射：于3、9点位肛缘外1.5cm 处为注射进针点，一手食指在肛内作引导，用7.5cm穿刺针头，进入遇到阻力即达肛提肌，当通过肛提肌有明显落空感时，即达骨盆直肠间隙，左右各注射约8ml。 2）直肠后间隙注射：于尾骨尖到肛缘的中点进针，食指的引导下进针4-5cm，证实未穿入肠壁及骶前筋膜，边注药、边退针，剂量为15ml。 二.直肠周围注射 二.直肠周围注射 二.直肠周围注射 2.药物配比 消痔灵:1%利多卡因 = 2:1 3.注意事项 1) 严格无菌操作； 2) 注意注药的范围及注药量的变化； 3) 肛门正前方因离腹膜较近且有重要器官，一般不宜注药； 4) 注射时不要穿透黏膜, 也不要注入肌肉内, 应全部注入直肠周围间隙内。 三.肛门环缩术 1.肛门环缩术的材料 临床常用的有胶皮圈、硅胶管、丝线、络制肠线、一次性输液器粗塑料管。 胶皮圈、硅胶管均因弹性过大，环缩无力；丝线无弹性，络制肠线也无弹性且2周后即吸收，作用时间短。对比结果，临床上一般选用一次性输液器粗塑料管为佳。环缩若紧，因有弹性，用力排便可撑大而排出；环缩若松，因弹性不大，仍有环缩力和支持作用。 三.肛门环缩术 2.操作步骤 于前、后肛缘2-3cm处，各行0.5cm切口。用大弯止血钳从后侧切口皮下引入一次性输液器粗塑料管绕肛周皮下，以肛门可纳食指为度，并拢塑料管两端，双重丝线结扎。小切口缝合一针，半年后酌情拆除环缩管。 6、12点做小切口 两切口间潜行贯穿 潜行贯穿10号丝线 潜行贯穿丝线呈环状 保证肛内可容纳食指，打结 缝合伤口 三.肛门环缩术 三.肛门环缩术 3.注意事项 1) 拉紧塑料管时，肛门松紧度应以紧贴食指为度，太紧了将造成排便困难； 2) 前、后切口应在拔出肛门内手指以前缝合，以免污染切口； 3) 一旦发生较严重的皮下感染,应取出塑料管。 .