《医院等级评审工作阶段报告 暨临床科室准备工作说明》ppt课件.ppt

检查情况汇报;;评审工作理解;评审工作理解;章;第一章至第六章评审结果;A;评审工作理解;检查分组与条款分配;;现场评判原则 1、先全部符合C、再考虑B、全符合B在考虑A 2、自评A的条款必查 3、涉及核心条款必查 4、涉及安全条款必查 5、根据病案首页报告；找出聚焦点。如围手术期死亡率死亡、择期手术死亡率、并发症、重返手术室、当天再入院等；判断是个案还是系统问题？ ;6、以案例或事件为线索的现场个案追踪与系统追踪。 7、全面关注：人员、操作、制度、流程、材料、药品、设备、环境。 8、问题客观存在；能否找准是关键。 9、注意收集典型案例。 10、定性定量相结合全面分析，力争结论公正客观说服力强。;举例：选择外科病区的病种;评审主标准 第四章第五节“住院诊疗管理与持续改进” 第四章第六节“手术治疗管理与持续改进” 第四章第七节“麻醉管理与持续改进” 第五章第三节“临床护理质量管理与改进” 第五章第四节“护理安全管理” 第五章第五节“特殊护理单元质量管理与监测”;检查步骤;检查步骤;检查步骤;12.检查术后镇痛治疗操作规程与程序，镇痛治疗器材与药品是否合格。 13.有针对性地访谈科主任关于科室质量的管理理念和举措，如科室每季度质量讲评内容，包括病史书写质量评价、手术质量评价、抗菌药物使用管理、院感控制、医疗安全管理、疑难危重病例讨论、绩效分析、费用控制、缩短住院天数的具体措施、单病种和临床路径的开展情况及相应的质量改进措施。 14科室年度计划和总结，是否与医院总体目标一致。包括医疗业务开展、适宜技术拓展、科研项目立项、教学计划、医师继续教育及培训、医师操作能力授权与再授权管理、绩效管理等。;分院检查原则 哪些分院今年该查 对于同一个法人、紧密一体化的分院，今年一起查 对于虽然是一个分院区、但较独立运行的分院（如有的分院区是二级医院收费标准），今年先不查，但排名时应注明是医院本部 分院检查人员 队长指定小组长，综合管理、医疗药事、护理院感各派一人组成分院小组对分院进行评价 信息来源于国家评审员培训会议;分院检查的重点 分院的医疗、护理、药事、院感、后勤、信息、财物 以及不良事件均应与主院区表现出“一致性” 评审员的评价重点应关注分院与主院区是否体现了“质量、安全、服务的“一致性”，管理的“一体化”，效率的“关联性” ;检查发现存在问题;评审存在问题;运行病历缺陷;运行病历缺陷;运行病历缺陷;运行病历缺陷;运行病历缺陷;运行病历缺陷;院感护理方面;院感问题;序号;后勤科室不足;序号;应急预案演练;临床应急预案演练问题;临床合理用血;临床合理用血问题;临床合理用血问题;;为更好地完成各项准备工作，迎接预评，特别提出： 科主任作为科室评审责任人，要全面担负各项任务。 联络员自9月16日起脱产，协助科主任完成此次预评相关的各项准备工作。;科室资料的完善 核心制度的落实 运行病历、登记本、知情同意书的检查 科室人员紧急替代制度（按人事科医院人员紧急替代程序与方案制订） 应知应会、应急预案的培训及考核 三甲办要求的其他任务;临床科室准备工作;核心制度的落实 严格把关病历质量 病历检查重点是： 1.卫生部《病历书写基本规范》落实情况 2.医院核心制度落实情况，重点： a制度落实的时限性；b病历形成的规范性；c病历内容的完整性 3.对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查 4.危机值报告处理的记录 5.严格按规范使用抗菌药物、激素类药物和血液制剂，并按规范记录于病历中;培训 1、岗位职责 2、诊疗规范、操作流程 3、医疗核心制度 4、应知应会内容 5、应急预案流程;临床科室准备工作;临床科室准备工作;将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为。 对自己本科室的临床路径与单病种质量管理实时监测，并满足“三级综合医院评审标准实施细则”第七章有关监测指标要求。 专人负责上报单病种质量信息，有单病种过程质量等质控指标。 对住院时间超过30天的患者，科室要有评价分析记录。 ;医院层面统一监管，各科室应配合完成的内容—— 1、医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。 2、定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。;医院层面统一监管，各科室应配合完成的内容—— 手术科室有明确的质量与安全指标（核心条款【C】） 手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数 手术后并发症例数 手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类） 围术期预防性抗菌药的使用 单病种过