临床医学急性胰腺炎早期肠内营养ppt课件.ppt

重症急性胰腺炎早期肠内营养治疗;腹痛、误诊为胃炎，自愈;急性胰腺炎的病程分期与预后;病人有迅速恶化的高危因素 高龄 肥胖 胰腺实质坏死（增强CT或增强MRI显示坏死＞30%，起病48h-72h） 急性器官功能障碍 早期：发生在起病1－2周内，与起病初复苏不充分有关 晚期：发生在起病2－3周后，胰腺坏死感染有关 致命的局部并发症 出血 消化道穿孔;重症急性胰腺炎的治疗规范（指南）;止痛治疗;血压 脉搏 意识状态 经皮氧饱和度 体温 每小时尿量 （1ml/kg.h）;小叶内动脉属终动脉特征， 胰腺小叶多由独支小叶内 动脉供血。 小叶内动脉及其分支之间 缺乏吻合。;现状 上海瑞金医院外科145例（2003.1.-2004.7.） ;延迟复苏的不利影响 初始限制液量和过多使用利尿剂 → 再大量液体复苏 加重肺水肿和全身水肿 → 引起重要脏器功能障碍（包括ARDS、肾功能障等） 插管 供氧 CRRT 腹腔内高压 → 腹腔间隔室综合征（ACS）;严××，男，40岁，上腹部疼痛2日，加重10小时伴呕吐，血淀粉酶251U/L，尿淀粉酶大于3000U/L而入院 ;恢复血容量、纠正低灌注 稳定血流动力学 HR 90/min SBP 120mmHg, MAP 80mmHg UO 50ml/h、四肢温暖 纠正组织缺氧、消除氧债 动脉血气正常 SVO2 65%, PVO2 35mmHg 动脉血乳酸正常 纠正血液浓缩 使HCT明显下降;6h内静脉输液，充分水化，利于阻止胰腺坏死 量 ---- 禁食的健康成人日输液量的2-4倍 3000-8000 ml（健康成人30-40 ml/kg 约1500-2000 ml） 第一个6小时内，补充所需量的 1/2-1/3 对到达医院时或前已存在休克的患者 3600-9600 ml/24 h（ 60-160 ml/kg ）,第一个6小时1200-4800 ml 质 ---- 补充细胞外液（晶体为主）;Duodenum;测定血乳酸 测定HCT 监测腹腔内压 万一发生低血压或/和血乳酸4 mmol/L 至少给予20ml/kg的晶体溶液或相当量的胶体溶液，进行初期液体复苏； 对初期液体复苏无反应的低血压则应用血管加压素，使MAP保持在 65mm Hg 尽管积极液体复苏，低血压持续（shock）和/或血乳酸持续4 mmol/L 应维持适当的中心静脉压（CVP8 mm Hg） 应维持适当的中心静脉氧饱和度或混合静脉血氧饱和度(ScvO2 70%、SvO2 65%);胆源性胰腺炎的诊断 怀疑胆源性胰腺???，24-48 h内寻求诊断 病史 入院24-48小时内血清胆红素或谷丙转氨酶升高 B超 胆囊结石60%-80%， 胆管结石25%-90%， 即使存在结石而US无胆管扩张 B超+实验室检查 敏感性94.9%，特异性100% 必要时结合CT、MRCP、EUS等有助于诊断;严重胆源性胰腺炎患者，有以下证据者行ERCP（伴或不伴ESP），有利于减轻胆道感染 胆道阻塞 胆管炎 入院 24小时内血清胆红素升高;高脂血症性胰腺炎的诊断和病因治疗 依据 TG ＜ 5.65mmol/L 不发生急性胰腺炎 TG 11.3 mmol/L 易发生急性胰腺炎 TG 56.5-67.8 mmol/L 发生剧烈腹痛 处理 停用致高血脂药物,禁用脂肪乳剂 降脂药物 迅速清除升高的甘油三酯，将降至5.65-6.8mmol/L以下 血浆置换或血脂分离法甘油三酯——昂贵、不适合重危 血滤，更换血滤器法;SAP的病理生理反应和许多并发症是未被控制炎症反应的结果 症状开始 → 器官衰竭 —— 治疗窗 阻断炎症反应的治疗对策 Anti-TNFα PAF Blockade(Lexipafant) Activated protein C(rh-APC) Low-dose corticosteroids; 短时血滤指征及干预时间 起病早期（72小时内），尚无手术适应证的患者 持续时间及剂量 以过度炎症反应被终止为治疗目标 SIRS临床表现被缓解即终止血滤 HR ≤ 90/min RR ≤ 20/min;血滤开始时间;入院48h内，初期复苏达标后开始营养支持;急性胰腺炎患者的代谢改变;急性胰腺炎患者的代谢改变;急性胰腺炎患者的营养不良;;营养支持治疗已成为重症急性胰腺炎综合治疗的重要手段之一;重症急性胰腺炎的营养治疗指南;*;急性胰腺炎的肠外营养支持;有关SAP实施EN的文献综述;有关SAP实施EN的文献综述;BMJ 2004;328:1407-10.;BMJ 2004;328:1407-10.;有关SAP实施EN的文献综述;有关SAP实施EN的文献综述;有关SAP实施EN的文献综述;Elaine Siow. Enteral