《隐球菌脑膜炎》ppt课件.pptVIP

隐 球 菌 脑 膜 炎; 隐球菌脑膜炎 (Crytococcal miningitis） 早在一百年前就发现了隐球菌，以后被认为是中枢神经系统的主要病原菌之一，二十世纪八十年代以来，隐球菌性脑膜炎发病率随艾滋病的流行而上升。;发病机制;传染途经呼吸道有三种： ①呼吸道传播导致肺感染 ②消化道传播，有人给动物口服大量隐球菌可导致隐球菌感染，但尚无确凿证据证明通过 消化道可致隐球菌感染 ③皮肤可导致系统性隐球菌病的潜在入侵途径，因为临床上原发性皮肤隐球菌病可发生隐球菌脑膜炎 ;机体抗隐球菌作用有特异性细胞免疫和体液免疫，而细胞免疫是抵抗隐球菌最重要的防御机制。研究发现，血清中CD+4与CD+8细胞在消除人体内隐球菌发挥重要作用，人体中枢神经系统的星形细胞是构成血-脑屏障、脑-脑脊液屏障的主要组成部分，能阻止隐球菌进入颅内，起到关键性作用并能产生大量的细胞因子和NO，抑制隐球菌的生长。脑血管周围小神经胶质细胞、巨噬细胞能阻止隐球菌扩散颅内，但隐球菌仍容易侵犯中枢神经系统，这可能与脑脊液缺乏血清中存在的可溶性抗隐球菌抗体；脑脊液缺乏补体激活系统等原因有关。近几年来，隐球菌发病率随艾滋病患者人数增加而上升。另外，亦常见于淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、白血病、何杰金病、多发性骨髓瘤及大量激素治疗的疾病等。;病 理;临 床 表 现; 少数病人出现意识障碍、烦躁不安、人格改变、记忆力衰退、癫痫发作、瘫痪，体征有颈项强直、克氏征与布氏征阳性，眼底视乳头水肿、出血和渗出。亦可出现颅神经麻痹，包括视力减退、失明、眼球外展受限、面瘫、听力减退，甚至耳聋等。 少数病人急性起病，多数为患免疫抑制或免疫缺陷病的病人，死亡率高，约2周左右死亡，部分病人反复缓解和加重，预后不良，只有极少病人能治愈。;辅 助 检 查;隐球菌培养： 新型隐球菌菌落可在含有咖啡酸的培养基中鉴定，该菌能独特地分解咖啡酸成为黑色素样色素，使隐球菌菌落呈棕色，很容易与其它真菌菌落区别。但培养阴性不能绝对排除隐球菌病，因为在一些患者的CSF中隐球菌很少，可能漏诊，因此，有时需较大量的CSF进行培??。 PCR方法：扩增新型隐球菌18S核糖体RNA基因，比培养敏感性高，可检出5个隐球菌/mlCSF水平；特异性也高，并且快速（仅需4小时）。 ; 2 、免疫学检查： 隐球菌的荚膜内含特异性抗原性的多糖体—隐球菌荚膜多糖抗原(CRAG)，用ELISA方法检测约95%隐球菌脑膜炎患者的血清和脑脊液中可检出这种抗原。; 3、 影像学检查 ①? 头颅CT：可呈现几种改变，a 弥漫性脑水肿， 常见基底节区和大脑皮质区不规则低密度灶；b 脑组织实质等密度、略高密度块状影，直径大于0.5cm，单发或多发灶，呈均匀强化；c 脑内多片状低密度灶融合，水肿压迫脑室、脑池；d 脑积水，脑室对称性扩大，脑实质无异常改变。 ②?胸片：多数病人为肺炎或呈新生物包块。;诊 断 和 鉴 别 诊 断;提高对本病的认识与警惕;鉴 别 诊 断; 2、 病毒性脑膜炎 各种病毒引起脑膜炎临床症状相似，根据起病急，多数病人病前有呼吸道或消化道感染史，随之出现头痛、发热和脑膜刺激征，可考虑本病。特殊的病因诊断有赖于实验室病毒分离和血清及脑脊液抗病毒抗体的测定。;3、 急性化脓性脑膜炎;治疗（降颅内压治疗）;（二）病因治疗;二性霉素B新制剂：（二性霉素B脂质体） 特点：每天剂量可加大，诱导治疗时间短，输注时间短，安全性好，副作用小。主要用于不能耐受二性霉素B或治疗复发者。 细胞因子：作为辅助治疗，主要用于免疫功能不全者。主 要有干扰素（IFN）、集落刺激因子(CSF)等，他们与二性霉素B等合用有一定的协同作用，可提高疗效。 ;治疗方案;停止治疗;HIV阳性患者： 方案一：二性霉素B 0.7-1mg/kg/d 联合5-FC100mg/kg/d，诱导治疗2周，继用氟康唑400mg/d治疗至少10 周，然后氟康唑200mg/d，终生维持。 方案二：二性霉素B 0.7-1mg/kg/d 联合5-FC100mg/kg/d，6-10 周，然后氟康唑200mg/d，终生维持。 方案三：伏立康唑首24h负荷剂量q12h，每次6mg/kg静滴，之后每次4mg/kg静滴q12h，2周后停伏立康唑，用二性霉素B 0.5-0.7mg/kg/d 联合5-FC100-150mg/kg/d，12 周，然后氟康唑200mg/d，终生维持。 ;三、预后;预后判断指标;谢谢聆听！