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跨学科整合管理是老年医学未来发展方向 　　由解放军总医院国家老年疾病临床医学研究中心、中国老年医学学会共同主办的“国家老年疾病临床医学研究中心学术年会暨2017老年医学国际高峰论坛”，2017年12月2日在解放军总医院举行。来自科技部、国家卫生计生委、中央军委后勤保障部卫生局等单位领导，国内外知名老年医学专家、22家核心网络成员单位代表及医疗照护培训班学员出席了本次会议。多位知名专家介绍了“老年共病发生机制与诊疗模式”、“老年综合评估应用进展”等的最新进展并与学院展开广泛的交流和讨论。 　　北京老年医院院长陈峥教授在接受记者采访时说：老年医学的目的是最大限度地维护老年人的机体功能，让老年人有品质有尊严地生活。由于老年人多种疾病共存，影响因素复杂，因此需要跨学科整合的老年医学模式来应对。 　　从各自为战到团队作战 　　陈峥教授说，世界卫生组织认为，影响老年人健康的因素包括，基因、衰老、疾病、心理、环境、辅具、交通、住房、社会参与以及社会的包容等。由于老年人大多同时患有不同的疾病，不是单一的疾病，是共病，是多病，躯体疾病、心理疾病、失智、失能等多种疾病共存，并与环境、社会诸多因素交织在一起，因此传统的内科单病治疗模式已经难以取得好的疗效。同时，随着医学科学的发展，学科划分越来越细、越来越精、越来越专。内科分为心脏内科、消化内科、呼吸内科、血液内科等，心脏内科还要细分导管介入、心脏电生理等。但对于一个多病共存的老年人来说，一个过度细分的学科专业已经不能解决其所有的疾病问题。老年病的复杂性和专科的细分性成为老年医学发展必须面对的重要挑战。 　　老年医学的特点不仅仅是医疗，更多的是康复和照护，包括生活护理和医疗护理。老年照护还包括连续医疗，出院后的外展服务和社会支持服务等，因此需要整合管理。但我国目前的医疗结构是“碎片化”的，民政、卫生、社保各自独立，有三级医院，有二级医院和一级医院，不同的管理部门政策不统一，不衔接，院内院外治疗不连续，机构、社区和家庭养老脱节。近年来，英国等许多发达国家在老年友善服务上不仅设施有了很大的改进，而且在连续医疗的流程上也有许多值得我们借鉴的经验。如英国的“长青病房”，它是一个中期照料病房，患者中风急性期住院5天后转到这里来进行康复评估，然后根据状况转到社会护理院或者回到家庭，连续医疗做得非常好。由于患者因素、医疗因素和管理因素等，使得当前老年病治疗极具挑战，需要建立一种多学科、跨学科整合管理的医疗模式来应对这一挑战。 　　陈峥教授介绍，最早的多学科模式起源于英国的“卒中单元”，此后在美国得到快速发展，形成了理论体系和培训体系。美国退伍军人管理局开始的多学科、跨学科模式逐渐影响了世界多个国家。 　　陈峥教授还介绍了多学科与跨学科的区别。他说，传统的多学科会诊是，当患者的病情超出专业范围，邀请消化、泌尿、病理等相关科室会诊，成员来自不同学科，收集不同信息，大家坐在一起，不同会诊科室提出自己的观点，拿出各自的处置意见，为主治医生提供参考建议，是一种“各自为战”的模式。主治医生把每个人的意见记录下来后，如何执行，执行谁的意见完全由主治医生决定。这是传统的多学科会诊模式。 　　跨学科模式简单地说，就是“针对一个问题，形成一个共识”。跨学科团队成员代表不同的学科，成员收集不同的信息提供大家分享，如康复??、社会工作者、营养师、护士与医生一起分享信息，共同交流讨论。针对明确的问题，如跌倒问题，谵妄问题，团队成员方方面面都会介入，是一个“团队作战”的模式。针对一个问题，在团队领导的带领下，由团队小组会议讨论的形式最后达成一个共识，实现跨学科整合的目的。医院内跨学科管理模式是根据不同的医疗工作内容组建不同的团队，十分灵活。可以有急诊门诊为主的多学科团队，老年病医师为主的多学科团队，老年痴呆为主的多学科团队等。 　　建立优秀跨学科团队 　　陈峥教授介绍，跨学科医疗管理模式的核心是建立优秀的跨学科团队。跨学科团队的服务内容包括：建立多学科团队，这个团队一定不是松散的。确定多学科团队的领导，通过团队的领导定期召开多学科会议；团队成员共同决策，根据病情来确定治疗目标和照护计划，最终达到治疗目标；而综合功能评估，则是团队的工作基础。 　　陈峥教授强调了团队领导者的重要性。不同的团队有不同的领导者，可以是医生，也可以是护士或康复师。团队领导者的任务是按照时间表安排和引导会议，严格控制会议时间；在会议前准备好议程并提前告知，是会议有效进行的保证，会议的任务是什么一定要明确，如针对营养问题或针对费用问题怎么来解决，不能泛泛而论。团队领导者清楚会议的目的和团队的行动目标，如果没有目标的话，肯定是乱讨论。确保团队每项任务都指派不同的人员，每个人的任务是明确的；鼓励成员积极参与讨论，互相补缺，要相互尊重，分享各自的经验；