《急性脑梗死溶栓后出血管理》课件.ppt

急性缺血性卒中溶栓治疗出血性转化的管理; ;提 要;;出血性转化的分类;NINDS标准分类;ECASS 试验中出血转化的分级;;闭塞血管再通：栓子堵塞血管后，其远端的血管缺血麻痹，栓子崩解或向远端移行后，血管通透性增加而引起血液的渗出。 再灌注损伤：大面积梗塞的团块效应及其水肿， 压迫梗塞周围的血管引起血液滞流，水肿减退后这些小血管发生再灌注，已发生坏死的小血管破裂致斑点状、片状渗血。 侧支循环建立：由于新建成的侧支循环血管壁发育不健全，再通时受血液冲击引起出血。;;rt-PA治疗组出现颅内出血高于安慰剂组（最初36h）;rt-PA治疗组死亡率与安慰剂相似;症状性ICH(s-ICH) 致死ICH 无症状性ICH ICH总计;静脉用rt-PA溶栓治疗,sICH和3个月的死亡率都呈降低趋势（溶栓治疗后90d） ;rt-PA治疗后HT比例与安慰剂相似;Global outcome (mRS 0–1, Barthel Index 95–100, NIHSS 0–1) day 90, adjusted odds ratio with 95% confidence interval, n=2775;Levy DE, et al. Stroke, 1994, 25:291-297;rt-PA治疗组出现偏高颅内出血的原因;ECASS Ⅲ  Odds of Favorable Outcome (mRS 0 – 1) at 90 Days ;rt-PA溶栓治疗不增加总体死亡率,预后良好率高于安慰剂组;溶栓增加出血风险的可能因素;其他造成溶栓后出血的因素;rt-PA溶栓治疗后HT的危险因素;溶栓后发生HT的时间;病例 病因 性别 年龄 序号 组别 27 G 0 男 60 40 G 5 女 74 43 G 5 男 48 54 G 0 男 71 81 G 4 男 56 95 G 0 男 80 96 G 6 男 72 ;;HT的处理（2010年指南）;各国指南对溶栓血压的规定;2009年欧洲缺血性卒中及TIA治疗指南更新 溶栓前将血压控制于185/110mmHg(Ⅳ类证据，优良临床实践)。 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 溶栓前血压应控制在收缩压180mmHg,或舒张压100mmHg（C级证据，I级推荐） ;降压药物：首选静脉给药 拉贝洛尔或艾司洛尔(beta blockers) 尼卡地平(calcium channel blocker) 依那普利(ACE inhibitor) 非诺多泮(dopamine agonist) 最好避免硝普钠 能同时增加ICP，降低MAP, 严重降低CPP;;;A.溶栓药物选择;rt-PA的使用剂量和方法;缩短院内时间延误??当务之急;时间就是大脑, Time is brain.;各国指南一致推荐:发病3h和3-4.5h内静脉溶栓;2005 Guidelines Update-1;2005 Guidelines Update-2;C.脑卒中早期诊断技术应用的建议;脑梗死超早期的颅脑CT表现;局部或半球的脑肿胀溶栓前后的对比;部分脑皮质、岛叶外侧缘和豆状核 灰白质界限消失和脑沟变浅;大脑二级动脉异常密度显影;头颅CT排除梗塞范围大的征象（明显的占位效应伴中线移位；急性低密度灶或脑沟消失MCA供血区1/3) 头颅CT排除颅内出血，颅内肿瘤，动静脉畸形，蛛网膜下腔出血;D. 对血压的要求和处理;E. 减少继发性脑出血的诱发因素;开放肘正中静脉输液通道，静脉留置针；切忌为 取血化验反复穿刺 密切监测血压 溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺 溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管 溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管;使用rt-PA溶栓下列情况： 应停止输注并复查头颅CT;讨论: 如何挑选合适的病人？;所有的溶栓治疗都会增加出血的风险 溶栓治疗是目前所有指南推荐的急性缺血性梗塞最有效的治疗方法 尽管rt-PA比安慰剂有更多的sICH（＋4.7%），但是没有增加病死率（－3.0%）。同时恢复良好的比率要高于安慰剂组(3小时,+13％;3-4.5小时,＋7.2%)。 血管再通率：完全再通32％，部分再通率29 严格遵守方案和用药经验对保证正确的应用和足够的安全起重要作用.* *2008版美国缺血性卒中的抗栓治