慢性心力衰竭的治疗进展心血管疾病大全ppt课件.pptVIP

心功能不全与心律失常 心衰时心律失常发生的机制： 心肌缺血 心肌炎症 室壁运动异常：室壁瘤对猝死的预告价值高于LVEF 神经-激素的激活：交感神经系统活性↑，RAS系统活性↑，抗利尿激素分泌↑ 心功能不全与心律失常 心衰时心律失常发生的机制： 低钾，低镁：血钾3.1～4.1，室颤发生率与血钾负相关。血钾＜3.1，30%有室颤。服利尿剂患者65%心肌内镁含量下降 药物因素： 利尿剂：RAS活性↑，低钾，交感活性↑ 洋地黄：各种心律失常 非洋地黄类正性肌力药物：可引起室性心律失常 心功能不全与心律失常 心衰时抗心律失常药物作用的变化 药效学：疗效随左心功能不全程度而降低。LVEF＜0.30，很少有预期疗效，不能预防猝死 药代动力学：吸收减少，分布下降，清除减慢，半衰期可成倍延长，达稳态时间延长，稳态血浓度增高。有些药物与洋地黄有相互作用，与低血钾协同 促心律失常作用 CAST ?观察疾病：冠心病并室性心律失常 ?目的：在心肌梗死病人中，评价抑制无症状或轻症室性心律失常是否可降低心律失常死亡 ?设计： 随机，开放-双盲，安慰剂对照，多中心试验 ?病人：2309例心肌梗死后6天～ 2年，室早≥6次/小时，梗死后90天以上者要求LVEF≤0.40 ?治疗：开放期15天，使用3种抗心律失常药中的一种（英卡尼，氟卡尼或莫雷西嗪），使室早减少≥80%，室速减少≥90%，然后进入随机 N Engl J Med, 1991, 324: 781-788 N Engl J Med, 1992, 327：227-233 CAST ?结果（1） ——1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组 ——总死亡率安慰剂组3.0%，用药组7.7%，RR=2.5 ——心律失常死亡安慰剂组1.2%，用药组4.5%，RR=3.6 ——用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的2.38倍 ——任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组 CAST ?结果（2） ——1374例进入莫雷西嗪试验 ——14天心脏骤停安慰剂组0.5%，用药组2.6%，RR=5.6 ——2年生存率二组无异 ——莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组 CAST ?结论： 在心肌梗死伴轻度室性心律失常患者中 ——英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 ——莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处 心功能不全与心律失常 胺碘酮的临床应用： 70年代初作为抗心绞痛药物问世 70年代中期发现其抗心律失常作用 70年代末在欧洲上市 80年代初美国发现大剂量应用的不可接受的副 作用，包括肺间质纤维化 80年代中期，胺碘酮跌入谷底 CAST试验后，对其进行了重新评价，开始大 规模应用 2000年国际心肺复苏指南，确立了本药的地位： 在心衰时作为心律失常的首选药 醛固酮的不利影响 独立于AngII和相加于AngII对心脏结构和功能的不良影响 引起钠水潴留,钾镁丢失,致恶性心律失常 促使心肌纤维化,心室肥大 交感活性增加 RALES试验(Randomized Aldactone Evaluation Study) 1663例,缺血或非缺血性心肌病,重度心衰 常规治疗+ 螺内酯(25mg/d)或安慰剂 试验被提前终止,平均2年 螺内酯组总死亡率↓27% (p0.0002) 因心衰恶化住院率↓36% (0.0002) 任何原因死亡或住院的复合终点↓22% (p0.0002) 高钾血症极少见; 8%-9%见男性乳房发育 N Engl J Med ,1999;341:709-17 治疗过程中利尿剂效果不好,而CHF病情 进展,怎么办? 静脉注射 增加或调整剂量 两种制剂合用 速尿持续静滴(1-5mg/h) 短期使用增加肾血流量的药物(多巴胺) 提高血浆胶体渗透压 β-受体阻滞剂在心衰中的应用 β-受体阻滞剂多中心临床试验中死亡率结果 β-受体阻滞剂多中心临床试验中猝死的发生率 β-受体阻滞剂在心衰中的应用情况 ?先后有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、布新洛尔等进行过临床试验 ?大多数试验证实β-阻滞剂可减少心衰病人猝死 卡维地洛是否更优越? 全