慢性咳嗽诊治的几个问题ppt课件.ppt

胃食道反流性咳嗽 GER 迷走神经反射 胃内容物误吸 刺激咳嗽感受器 近端返流 远端返流 气道粘膜损伤 气道炎症 分泌物 咳嗽 ？ ？ 神经性炎症 GERC患者的临床特征 GERC 对照 例数 20 23 年龄（岁） 37.7±13.9 40.0±13.0 性别（男/女） 9/11 11/12 病程 61（3-360） 26（2-480） 白天咳嗽为主 15（75%） 15（65%） 夜间咳嗽为主 0 2（9%） 全日咳嗽 5（25%） 6（26%） 进食相关咳嗽 13（65%） 2（9%） 异味诱发咳嗽 16 18 反流相关症状 11（55%） 8（34%） 广州呼研所 Irwins等观察75%GERC缺乏反流症状 Am J Gastroenterol 1999 广州呼研所的的研究结果提示： 进食相关的咳嗽对GERC的诊断具有重要的价值 55%GERC患者伴随有反流相关症状 GERC患者的临床特征 24h食管pH值监测 诊断GERC最敏感、最特异的方法 敏感性89%，特异性100% Irwins, Am Rev Respir Dis 1990 同步记录胃酸反流与咳嗽事件，能够明确反流与咳嗽的关系 GERC食道pH值监测结果 食管pH值监测的问题 依从性 检查费用较高 不能诊断非酸性反流 其它检查 非酸性反流的监测： 胆汁反流的监测 腔内阻抗的测定 食道钡餐检： GERC 60%阴性 诊断食道解剖学异常的疾病，如食管裂孔疝和食管狭窄 食管pH值监测阴性患者 胃镜检查：GERC 75%阴性 不能确定反流与咳嗽的关系 其它检查 GERC诊 断 Demeester总评分 24h食管PH4的次数 反流时间5min的次数 最长返流时间 总、立、卧位食管PH4时间占监测时间的百分比 反流与咳嗽症状相关概率 检查时实时记录反流相关症状如反酸、恶心、胸骨后烧灼感和咳嗽等，可以获得返流与咳嗽症状的相关概率（symptom association probability，SAP），明确反流时相、次数与咳嗽的关系。 GERC诊断标准 慢性咳嗽，白天为主 24小时食管PH监测DEMEESTER积分≥ 12.70 反流与咳嗽症状相关概率SAP≥75% 排除CVA、EB、鼻炎/鼻窦炎等疾病 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失 GERC诊断标准 对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗： (1)患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。 ( 2)者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。 (3)排除CVA、EB、PNDs等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解可以临床诊断GERC。 GERC治 疗 生活方式调整：减肥、，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头 制酸药 H2拮抗剂 质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑 促胃动力药 少数内科治疗失败（3M↑）的患者，考虑抗反流手术 产生疗效的时间 咳嗽敏感性监测 咳嗽激发试验 辣椒素作为刺激物 引起2-4次咳嗽的刺激物浓度，称为C2 引起咳嗽5次或以上刺激物浓度，称为C5 C5作为咳嗽的阈值，正常健康人 ≥62.5μmol/L 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）所致的咳嗽 咳嗽是降血压药物ACEI常见的副反应，其实际发生率约在10%-30% 多数患者首次服药后数小时出现咳嗽症状 停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊断 ACEI所致咳嗽的基本治疗就是停用药物 通常停药4周后咳嗽减轻或消失 CVA诊断标准 慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者； 支气管激发试验阳性； 如支气管激发试验阴性，支气管舒张试验阳性或PEF日间变异率20%； 支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效； 排除其他原因引起的慢性咳嗽。 BHR假阴性的判别 重新检测 PEF变异率 支气管舒张试验 结合病史 支气管舒张药物试验治疗 Eosinophilia Cough wheeze BHR Eosinophilia