重症病人的肾上腺皮质功能监测浙江台州医院ppt课件.pptVIP

2012 脓毒症休克指南解读;巴塞罗那宣言;巴塞罗那宣言;2004年制定了第一版，Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic shock.CCM,2004,32(3):858-873 。 2008年制定了第二版，Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock..CCM,2008,36(1):296-327.Intensive Care Med,2008,34(1):17-60。 2013年1月19日，在美国42届危重症年会上正式发布第三版，Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Crit Care Med 2013; 41(2): 580–637。30个国际学术组织（2004-16个、2008-26个），68名国际专家（2088，65）组成共识委员会对2008版本进行了更新。;2012 SSC;指南推荐采取GRADE系统;证据评估/建议分级;;;;;;;;;;;;A.初期复苏;A.初期复苏;B. 全身性感染的筛查及治疗改进;C. 诊断;C. 诊断;C. 诊断;D. 抗生素治疗;D. 抗生素治疗;D. 抗生素治疗;D. 抗生素治疗;D. 抗生素治疗;D. 抗生素治疗;D. 抗生素治疗;D. 抗生素治疗;E. 感染灶控制;E. 感染灶控制;E. 感染灶控制;E. 感染灶控制;F. 感染预防;F. 感染预防; ?液体疗法;液体疗法;2011年发表在CritCareMed上关于对于严重感染患者应用白蛋白作为复苏药物的系统评价和Ｍｅｔａ分析 共纳入１７个ＲＣＴ研究１９７７例患者 结果表明应用联合白蛋白复苏液体可以降低严重感染患者的病死率（Ｐ＝０.０４７）;Ａｌｂｉｏｓ研究：针对感染性休克患者应用白蛋白疗效和安全性评估 预期白蛋白降低２８ｄ病死率７.５％和减少住院时间 目前最终结果尚未正式发表。; 4.血管加压类药物 ;血管活性药物的比较; 5. 正性肌力药物;?6. 糖皮质激素 ; 2012年初发表的一项纳入178例感染性休克患者的研究显示，于发病6小时内应用糖皮质激素可降低病死率 而近期发表的研究纳入17847 例依赖缩血管药物的感染性休克患者，8992（50.4%）例患者于发病后8小时内应用糖皮质激素，但住院病死率明显高于未应用糖皮质激素患者;?7.重组人类活化蛋白C(rhAPC);２０１１年关于ＡＰＣ在严重感染和感染性休克的ＲＣＴ 研究（ＰＲＯＷＥＳＳＳＨＯＣＫｓｔｕｄｙ）显示： 应用ＡＰＣ并不能降低２８ｄ或９０ｄ成人感染性休克患者的病死率（２６.４％对２４.２％）。 ２０１１年１０月２５日欧洲医学组织发出警告不再应用ＡＰＣ。故在２０１２年ＳＳＣ指南没有关于此推荐。 最近Ｒｉｍｍｅｒ等进行的回顾性，２∶１配比的多中心研究显示： 早期应用ＡＰＣ（诊断感染性休克４８ｈ内）可以降低３０ｄ的病死率（３４.７％对４０.８％，Ｐ＝０.０５）。; 8. 血液制品使用 ;?机械通气 ;无创通气能够降低早期急性肺损伤患者的气管插管率，且有降低住院病死率的趋势 提示对于早期轻度的ARDS患者，无创通气可作为有益的治疗尝试 持续负压通气可明显改善ARDS患者的氧合，降低跨肺压，改善血流动力学，为ARDS患者的治疗开辟了新的思路，但仍须通过进一步研究及实践来评判。;?镇静、麻醉、肌松药 ;??血糖控制;????肾脏替代治疗 ; Karvellas等的Ｍｅｔａ分析共纳入１５项研究，尽管不同研究采用的早晚期ＲＲＴ定义的标准并不一致，结果表明在伴有ＡＫＩ的重???患者中，早期ＲＲＴ组比晚期ＲＲＴ组的２８ｄ病死率显著降低;解读：肾脏替代治疗 ——时机是关键;　 ＡＫＩ → 增加肾脏血流、提高肾小球滤过率（利尿剂、多巴胺、非诺多泮等药物 → 患者死亡和（或）ＲＲＴ率作为主要观察终点 → 临床尽可能避免行ＲＲＴ → 已证实结果并不理想 急性心肌梗死及急性呼吸窘迫综合征相关的研究已证