表一疑似身心障碍学生转介表.DOCVIP

表一 疑似身心障礙學生轉介表 學生姓名 學 校 班 級 身分證字號 出 生 年 月 日 性 別 轉介日期 年 月 日 轉介者 職 稱 轉學紀錄 □無 □有（ 次） 家長姓名 主要照顧者 稱謂 聯絡電話 居住地址 身障手冊 □無 □有手冊（請註明類別、等級 ） 醫療資料 □無 □有醫師診斷書（請註明 ） 特教或諮商輔導紀錄 □無 □曾接受諮商輔導（為期 學期） □曾接受特教服務（類型□資源班□巡迴班□特教班；為期 學期） 轉介原因 一、健康狀況 感官（視力、聽力） □正常 □異常（請註明） 生理（肢體、身體病弱） □正常 □異常（請註明） 有無服用藥物 □無 □有 藥物 □曾服用 藥物 二、學習及行為特徵（請勾選會嚴重影響到學習或適應者，可複選） □話少或極少說話 □動作協調能力差 □容易分心 □聽覺理解能力差 □口語表達能力差 □識字能力差 □閱讀理解能力差 □書寫能力差 □無法自行完成作業 □學習新課程速度很慢 □教過即忘 □認真學仍學不會 □在座位上經常動個不停 □常做出危險行為 □人際關係差 □有特殊固執行為 □記憶力差 □注意力差 □手眼協調差 □其他 三、家庭狀況（可複選，無特殊狀況者不需勾選） □父母無固定工作 □隔代教養 □主要照顧者不識字 □家中無人指導功課 □有家暴 □其他 四、學科能力（請以同班同學為比較標準，並以數字表示優劣：1極差 2差 3普通 4佳 5極佳） 國文科 數學科 英文科 社會科 自然科 藝文科 健體科 五、上學期段考成績（請註明學生分數以及全班班級平均分數） 科 目 第一次段考 第二次段考 第三次段考 國文/班平均 / / / 英文/班平均 / / / 數學/班平均 / / / 社會/班平均 / / / 自然/班平均 / / / 表二 初篩資料彙整表 評估項目 被選題號 教師訪談/課堂觀察/相關資料 複查結果 生理感官 身體病弱 一、生理（□1□2□3□4□5□6） 二、感官動作（□7□8□9□10□11□12□13□14□15■16■17） □正常 □待評估 感官動作 二、感官動作 視覺（□7□8□9□12□72□73□74□75 □76） 聽覺（□7□10□11□48□49□50□51□52） 動作（□12□13□14□15■16） □正常 □待評估 學習困難 智能問題 二、感官動作（□7□10） 三、學業表現（■18■23■24■25■26■27 ■28■30□35□38） 四、學習能力（■40■41■43■44） 五、口語能力（■49□55） 六、團體生活（□67） 八、行為情緒適應（□81） □正常 □待評估 學習問題 二、感官動作（□17） 三、學業表現（■18□19■24■26■28■35□38） 四、學習能力（■40■44） 五、口語能力（□55） 六、團體生活（□57□63■67） 七、個人生活適應（□79） 八、行為情緒適應（□92） □正常 □待評估 情緒行為 情緒問題 三、學業表現（□20） 四、學習能力（□42） 五、口語能力（□52） 六、團體生活（□60□61■62□63□65□66） 八、行為情緒適應（□80□82□83□87□91） ADHD 三、學業表現（□20） 四、學習能力（□42□43） 六、團體生活（□60□61□62□63） 七、個人生活適應（■75■76） 八、行為情緒適應（□80□89） □正常 □待評估 自閉問題 二、感官動作（□7□14□15） 三、學業表現（■25■27） 四、學習能力（■42■43■44□46） 五、口語能力（□52□53） 六、團體生活（□58□59□60□61） 七、個人生活適應（□71□72□77） 八、行為情緒適應（□80□85□87□88□89□90□91） □正常 □待評估 家庭及社區 經濟狀況： 是否為原住民： 教養狀況： 生長及醫療史 教育史 整體 分析 表三 校內初篩研判紀錄表 學校： 姓名：