内科实习要求疾病 昆明医科大学.doc

临床技能学习速查手册之一 问诊及病历书写 说 明 问诊及病历书写是临床医生的基本技能，为配合2003级临床医学专业学生的临床技能培训，特按照国家级规划教材第六版《诊断学》的内容和昆明医学院毕业实习大纲的要求，编写《临床技能学习速查手册—问诊及病历书写》供学生复习及掌握问诊及病历书写的内容和方法。本手册突出了学习的内容要点，便于学生携带和记忆知识点。由于时间仓促，如有遗漏的内容或与诊断学教材冲突之处，请教师予以补充和更正。 问诊内容 一般项目 姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈诉者及可靠程度。 主诉 指病人本次就诊的主要痛苦（症状或体征）和持续时间。对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以疾病诊断或辅助检查结果记录。 现病史 指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。 起病情况与患病时间：起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时间； 主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素； 病因与诱因：发病的有关病因及其诱因； 病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现； 伴随症状：在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，与鉴别诊断有关的阴性症状也应询问； 诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断何病，接受过何种治疗，所用药物名称、剂量、用法及效果，有无不良反应等； 病程中的一般情况：起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。 既往史 过去健康状况及患过的疾病； 传染病史及传染病接触史； 外伤及手术史； 预防接种史； 过敏史。 系统回顾 头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史； 呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史； 循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史； 消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史； 泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史； 造血系统；有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大史； 内分泌系统与代谢；有无多饮、多尿、多食、怕热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史； 肌肉与骨关节系统：有无关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位史； 神经系统；有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的改变。 个人史 社会经历；包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济生活及业余爱好； 职业及工作条件：包括工种、劳动环境、过去及目前的职业、对工业毒物的接触情况及时间； 习惯和嗜好：包括起居及卫生习惯、饮食习惯、烟酒嗜好程度及持续时间、其他异常嗜好和麻醉药品、毒品等； 冶游史：有无不洁性交史、有无患过淋病性尿道炎等。 婚姻史：包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系。 月经史：包括月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经量、色泽及其他性状，有无痛经、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。 记录格式： 初潮年龄 行经期（天） 末次月经日期或绝经年龄 月经周期（天） 生育史：包括妊娠分娩次数、流产（人工流产或自然流产）次数、有无早产、死产、手术产、计划生育状况。 家族史：包括父母、兄弟姐妹、子女的健康与疾病情况，已亡直系亲属的死因、年龄，遗传病应了解非直系亲属有无类似病人。 主要症状的问诊要点 一、发热 针对发热本身的问诊 发热的类型：不同疾病可表现出不同的热型（稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则发热）； 发热的热度：低热、中等度热、高热、超高热； 发热的临床过程：体温上升期、高热期、体温下降期如何变化； 起病时间、季节、缓急、程度、间歇性还是持续性、有无诱因、加重或缓解因素。 伴随症状问诊 伴有寒战：常见于细菌性感染疾病（如大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎），疟疾，输液反应等； 伴出血现象：常见于急性传染病（如流行性出血热、钩端螺旋体病等），血液系统疾病（如急性白血病、恶性组织细胞病）等； 伴明显头痛：常见于颅内出血、颅内感染等； 伴有胸痛：常见于呼吸系统感染性疾病（如肺炎、胸膜炎、肺脓肿）等； 伴有腹痛：常见于急性消化系统和腹腔感染（如急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肝脓肿、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎），急性肾盂肾炎等； 伴有明显肌肉痛：常见于肌炎、皮肌炎等； 伴有关节肿痛：常见于败血症、风湿热、结缔组织病等； 伴有昏迷：常见于脑膜脑炎、脑出血等。 诊疗经过问诊 相关及其他病史问诊 传染病接触史、疫水接触史、创伤手术史、流产或分娩史、药物服用史或过敏史、性病史、其他病史