失血性休克ppt课件_13.ppt

失血性休克 ;前言;前言;病因;休克的早期诊断;传统诊断标准的局限性被认识;休克的发生与否极其程度，取决于机体血容量丢失的多少和速度。;失血的分级(以７０公斤为例);在初步诊断同时最重要的步骤;实验室监测：;实验室监测：;病因治疗;一个大样本的回顾分析发现：;只有早期发现、早期诊断才能早期进行处理;创伤并发症究竟与什么相关？;并发症种类;结论—对并发症有预测意义的指标;研究对象：接受大手术的成年患者（n=117） 术后监测指标： 心率 血压 心指数（Cardiac Index，CI） 氧输送指数（Oxygen Delivery Index，DO2I） 中心静脉血氧饱和度（Central Venous Oxygen Saturation，ScvO2） 预后：术后28天内是否出现各种并发症 ;微循环指标能更敏感的预测手术预后;微循环/组织灌注与术后并发症密切相关——更多的证据;肿瘤切除后，直肠残留部分的微循环： 激光-多普勒流量测定 粘膜的微循环灌注: - 16% Vignali et al. Dis Colon Rectum 2000 肝移植后肝脏微循环变化： 正交偏振光谱成像 毛细血管血液流速: - 15 % 毛细血管密度: - 30 % Puhl et al. Liver Transpl 2005 胰腺移植术后的胰腺微循环变化： 正交偏振光谱成像 毛细血管血液流速: - 35 % 毛细血管密度: - 20 % Schaser et al. Am J Transplant 2005 ;High Perfused Vessel(Pre);创伤早期检测血乳酸水平与创伤的严重程度、预后密切相关 对不同的休克病人分析表明： 血乳酸1.4mmol/L，病死率为0； 4.4mmol/L，病死率为22%； 4.4~8.7mmol/L，病死率为78%； 8.7mmol/L，病死率为90%； 若13 mmol/L，则病死率为100%。;血清乳酸浓度恢复正常的时间与病人死亡率密切相关;乳酸动态变化(清除率)对病人预后的影响;采集血标本后要立即测定乳酸;如何改善微循环灌注障碍？;如何选择液体？;晶体还是胶体（人工+天然）?;晶体还是胶体（人工+天然）?; ;[Mc Donald et al., Microcirculation,1999] ;;Is it important to restrict Crystalloids限制晶体液体？ ;围手术期加用胶体可减少术后并发症，促进恢复;如何选择液体？;稳定的血流动力学是保证微循环灌注的前提； 单独补充晶体不利于有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍； 胶体能够更加有效改善微循环灌注障碍； 改善血流动力学、微循环灌注障碍的理想选择：;All colloids are not the same !;;Cochrane（1998，1419例） Wikes (2001，3504例) SAFE（2004，6997例 ） START（2007，654例） ;创伤使用人体白蛋白推荐意见;Take You Home;液体治疗(复苏)终点与评估指标;液体治疗(复苏)终点?;推荐意见21： 动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。（C级 ）;3.碱缺失(BE)　 碱缺失与患者的预后密切相关，多项研究(其中包括一项前瞻性、多中心的研究发现)：碱缺失的值越低， MODS发生率、死亡率和凝血障碍的机率越高，住院时间越长;推荐意见22 碱缺失的水平与预后密切相关，在复苏时应动态监测。（B级）;4.pHi和PgCO2 pHi反映内脏或局部组织的灌流状态，对休克具有早期预警意义，与低血容量休克患者的预后具有相关性 PgCO2或P(g-a)CO2值越大,表示组织缺血越严重;TAKE YOU HOME;You Surely Do Not Want Your Patient Like This…;输血治疗;浓缩红细胞：;血小板：;血小板：;新鲜冰冻血浆：;冷沉淀：;血管活性药与正性肌力药;多巴胺：;;多巴酚丁;酸中毒;代谢性酸中毒的处理;体温控制;未控制出血的失血性休克复苏;近年的大量基础研究证实;限制性液体复苏（延迟复苏）;有研究比较了;回顾性临床研究表明;另一项临床研究;有研究显示;经典复苏方法和目标;;临床研究证实，对严重出血给予有限复苏（低血压）比以正常血压复苏为目标的预后好 ;根据对临床和实验资料的全面分析，目前多数学者主张对失血性休克采取“低度干预”的策略： 采取小容量复苏（限制性复苏）。