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主动脉夹层（Aortic dissection） 中南大学湘雅二医院心内科 姜德谦 定　义 血液渗入动脉中层 １８２０年Laennec命名夹层动脉（aneurysm） 70年代更名为动脉夹层 病　因 中层胶原及弹性硬蛋白变性（ＦＢＮ－１） 动脉粥样硬化：多合并高血压 先心病：主动脉狭窄、主动脉瓣畸形 妊娠：产前３个月或产后１个月 主动脉炎：白塞氏病、结节性多动脉炎、无脉症（Takayasu动脉炎） 外伤 肿瘤 病理分型 内膜撕裂、中层分离 中层滋养血管破裂　　血肿　　内膜撕裂 内膜撕裂浅状，没有血肿，夹层局限 动脉粥样斑块穿透性分离　　血肿形成 医源性损伤或外伤 临床分类 DeBakey分型 Ｉ型　起源于升主动脉并延伸至降主动脉，２５％～５０％ Ⅱ型　主动脉瓣上数厘米，局限于升主动脉，１４％ Ⅲ型　降主动脉以下向远端扩张，６０.５％　 临床分类 Stanford分型 Ａ型　累及升主动脉　２／３ Ｂ型　累不及升主动脉　１／３ 　Ｉ型　　　　　 Ⅱ型　　　　　 Ⅲ型　　 　　Ａ型　　　　　　　　Ｂ型 临床表现 急性 ２周，占２／３ 慢性 ２周，１／３ 男∶女＝２～３∶ １ 妊娠见于年龄小于４０岁的妇女 临床表现 胸痛 撕裂样、极痛苦 硝酸甘油无效 胸前：升主动脉 肩胛间：降主动脉 心血管表现 血压变化： ８０％～９０％有高血压，特别累及肾动脉时； 低血压常见于近端动脉夹层。 心包填塞：心包积血。 心血管表现 主动脉瓣返流 发生率１６％～６７％； 主动脉不对称； 瓣环牵拉； 瓣膜不能闭合。 心血管表现 心肌梗死： 少见，约１％～２％， 夹层累及冠状动脉开口，多累及右冠。 肢体无脉，血压不对称。 休克、晕厥 消化系统表现 腹痛１４％ 间歇呕血、无痛性黑便 夹层穿破食道３２％、肠道５１％ 泌尿系统 肾绞痛５％ 血尿１０％ 尿毒症 神经系统 头晕、昏迷 偏瘫、失语 截瘫 蓝足趾综合征（Blue-toe syndrome） 霍纳氏综合征（ Horner syndrome） 声带麻痹 鉴别诊断 主动脉瘤 中老年多见 病因：动脉粥样硬化、先天畸形、中层囊性坏死、细菌、梅毒感染 好发于降主动脉、腹主动脉 检　查 Hb 、WBC 、CPK 、LDH ECG：LV 、ST-T改变 UCG：主动脉弓部增宽≥ ４０mm X-ray：纵隔阴影增宽 检　查 Angio CT MRI TEE 敏感性 ８８％ ９０％ ９５～１００％ ９８％ 特异性 ９５％ ９０～１００％ ９５～１００％ ９７％ 检　查 主动脉造影 有创检查、有风险 必须具备手术条件 A B A B 内膜撕裂 Ａ Ｂ 药物治疗 无并发症的远端动脉夹层 孤立性主动脉弓夹层 慢性稳定性动脉夹层 治　疗 止痛：吗啡、派替啶 降压：硝普钠；妊娠改用肼苯达嗪５mg iv 受体阻滞剂： 拉贝洛尔１０mg iv，每１０分钟增加２０mg至总量达３００mg； 艾司洛尔３０mg iv后3mg／min滴注，必要时１mg／３～５分钟，最大剂量 10mg／次 心包填塞 穿刺会增加病人死亡率 动脉夹层修补术同时心包引流 手术指征 急性近端夹层分离 急性远端分离并有下列情况： 进展的重要器官损害 动脉破裂或接近破裂 主动脉瓣返流 马方综合征合并动脉夹层 逆行进展至升主动脉 手　术 Bentall手术：Manfan并DeBakeyＩ、Ⅱ型 Wheat手术：DeBakeyＩ、Ⅱ型并主动脉关闭不全 升主动脉移植术：DeBakeyＩ、Ⅱ型，主动脉瓣正常 次全主动脉移植术：DeBakeyＩ型并弓部分支狭窄 血管介入技术：动脉成形及支架置入，用于高危病人。 动脉夹层死亡率 动脉夹层直径 ５年内破裂（％） 年增长 死亡率（％） 4cm 5 0.2～0.4cm 5.5 4～5cm 3～12 0.3～0.8cm 50 ＞ 5cm 25～41 / ＞ 50 预　后 总死亡率７０％～８０％ １／４　２４小时死亡 １／２　７天内死亡 ３／４　一个月内死亡 ９０％　一年内死亡