教学胃出血治疗对策ppt课件.pptVIP

肝硬化上消化道出血防治对策;肝硬化门脉高压(Portal hypertension，PHT）食道、胃底静脉曲张(esophageal gastric varices，EGV)破裂出血是十分严重的并发症，一次出血死亡约达25%，幸存者中70%以上发生再出血。 目前主要方法：内科药物；三腔二囊管；内镜；介入；外科治疗等。; 在早期确诊的肝硬化中，约40％代偿期患者存在食道静脉曲张，伴有腹水的患者高达60％。; 内镜下可视的急性出血、细菌感染和门静脉梯度（HVPG）20mmHg的患者，预示出血难以控制。 (内镜气囊测压法，Miller超声传导气囊导管与压力测定装置联合测定硝酸纤维透析管内的压力) 30％－40%的曲张静脉出血可自行停止，可能是低血容量状态致脾静脉反射性收缩，使门静脉血流减少、压力降低。;门脉高压并发症形成的决定因素:门静脉压力升高的程度。 HVPG12mmHg，一般不形成曲张静脉，当HVPG12mmHg，出现门静脉高压的相关并发症。 药物治疗或肝病的改善致HVPG低于12mmHg，基本能防治曲张静脉出血，甚至使曲张静脉由大变小。;曲张静脉破裂的机制;门脉高压防治的三个层次;一、预防首次出血;预防首次出血;预防首次出血;1）Child-Pugh B和Ｃ级，A？ 2）曲张静脉直径＞5mm、表面呈红色征、串珠状或扭曲状、伴有重度食管炎（EGV）患者。 3）B超门脉主干内径＞15mm，门脉血流量＞830ml/min。 4）肝静脉压力梯度（HVPG）＞1.60kPa（12mmHg）。 5）预防再次出血。 ;食管静脉曲张患者Child-Pugh分级;药物治疗;（二）药物;2.单硝基异山梨醇酯：适用于心得安有禁忌或不能耐受者，20~60mg/d，长期服用。 3.硝苯吡啶：10~30mg/d。 4.萘羟心安（纳多洛尔，Nadolol）：长效非选择性β-受体阻滞剂，副作用小，从5mg/d开始，每周递增40mg，最大量160mg/d。 ;药物治疗－β受体阻滞剂临床治疗中的具体问题;防止肝硬化曲张静脉首次出血的基本原则;抗病毒治疗在乙肝肝硬化的作用代偿期：核苷类或干扰素失代偿期：核苷类抗病毒药物;;长期抗病毒治疗对肝硬化患者生存时间的影响;LAM和LAM+ADV序贯联合治疗HBeAg(-)肝硬化阻止失代偿发生;124例HBeAg(-)肝硬化;耐药的定义;病人分组;结果：;研究结论：;ETV关键性研究中肝纤维化患者的疗效3期临床设计;初治患者肝纤维化改善*;LVD失效患者肝纤维化改善*;恩替卡韦治疗肝纤维化患者: 48周;核苷初治, HBeAg阳性的肝硬化患者疗效;核苷初治, HBeAg阴性肝硬化患者疗效;LVD失效, HBeAg阳性的肝硬化患者疗效; 乙肝肝硬化甲胎蛋白持续升高者应慎用恩替卡韦 原发性肝癌患者应慎用恩替卡韦肝癌高发人群应慎用恩替卡韦 对HBV合并HIV感染的患者不推荐使用恩替卡韦,否则将引起HIV耐药;LDT2年临床结果预测;国际的1年临床研究显示：替比夫定等抑制乙肝病毒的疗效;中国的1年临床研究显示：替比夫定等抑制乙肝病毒效果;中国的1年临床研究显示：替比夫定等HBeAg血清转换率;DNA病毒抑制是慢性乙性肝炎治疗的第一步，HBeAg血清学转换是HBeAg阳性患者停药的重要指征 ;可治疗或观察 最好用恩替卡韦或阿德福韦酯 替比夫定 ;乙肝治疗线路图概念早期定期监测HBV DNA;继续治疗;疗效的早期预测指征: 24周时HBV DNA水平; 肝硬化在抗病毒治疗中,虽HBV DNA测不到,ALT等项相对稳定,但反复出现并发症: 出血,感染,腹水,肝性脑病,肝肾综合症等;提示抗病毒疗效不佳。 可试联合抗病毒治疗:L+A, T+A未抗病毒治疗者试用抗病毒治疗;抗炎保肝治疗;肝硬化患者的治疗期限及治疗时监测;丙肝肝硬化抗病毒治疗代偿期：干扰素+利巴维林失代偿期：利巴维林+金刚乙胺或+甘草甜素类、苦參素类?利巴维林+治疗丙肝的核苷类药物?+ PI?;二、控制活动性急性出血及早期再出血;治疗肝硬化急性出血的Meta-分析;急性出血的治疗措施与原则;急性出血期的药物治疗;（一）降低PVP;2）生长抑素类 生长抑素(Somatostatin)和施他宁(Stilamin)：首剂250ug静注，250ug/h持续滴注，可用注射泵，也可前24h每6h加注250ug。 善得定(Sandostatin)：首剂100~200ug静推，25ug/h静滴，或每6h静注100u