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血液透析通路概述 血液透析通路 临时性血管通路 永久性血管通路 半永久血管通路 临时性血管通路 指能迅速建立，立即使用的血管通路，主要用于急性肾功衰，慢性肾衰竭还没有建立半永久性血管通路、腹透、肾移植患者的紧急透析以及血浆置换和血液灌流等。 常选择部位：颈内静脉、股静脉； 临时性血管通路 适应症 慢性肾衰新病人透析 长期透析病人瘘管不好 原留置导管感染、腹透感染 急性肾衰 多脏器衰竭、脓毒（败）血症 中毒抢救 血浆交换疗法 并发症 感染：最常见，一般可分为导管出口部感染、隧道感染和血液扩散性感染。导管出口局部感染时，导管口周围皮肤或隧道表面皮肤呈红、肿、热，并有脓性分泌物溢出，应予以局部消毒、更换敷料，或使用抗生素，一般炎症可消退，临床上常见的是患者血透开始1小时左右，出现寒战、重者全身颤抖，随之发热，在排除其他感染灶的前提下，应首先考虑留置导管内细菌繁殖导致全身感染的可能，临时导管一般予以拔出，并将留置导管前段剪下作细菌培养，合理应用抗生素的，长期导管感染可抗菌治疗10-14天； 出血：一旦发现予以局部压迫止血，若与抗凝剂有关，同时调整抗凝剂用法，必要时拔管止血； 血栓形成：常系使用时间长、血液高凝状态、肝素用量不足或管路受压所致，可使用尿激酶溶栓； 导管脱落：保留时间长，缝线断裂 永久性血管通路 动-静脉内瘘（AVF）即使用手术将动脉和静脉永久性的连接后，静脉扩张，管壁肥厚，可耐受穿刺针的反复穿刺，AVF成熟一般需要4-8周，如需提前使用，至少应在2-3周后 包括自体血管内瘘及人工血管内瘘 常见自体血管内瘘术式 腕部：桡动脉-头静脉、桡动脉-贵要静脉，尺动脉-贵要静脉，和尺动脉-头静脉； 肘部：肱动脉-贵要静脉，肱动脉-头静脉，肱动脉-肘正中静脉； 其他部位内瘘：如踝部、大腿部内瘘、腋静脉内瘘等，很少采用； 吻合方式 端侧吻合：上述多种术式均可采用 端端吻合：仅仅适用于远端肢体内瘘； 侧侧吻合：适用于动脉和静脉相距比较近者 并发症 血栓 早期血栓多系手术因素所致，应尽早手术取出，晚期血栓可因血管狭窄、低血压及高凝状态所致，溶栓效果不佳，应尽早手术或预防性抗凝治疗 血流量不足 多由于反复穿刺造成血管狭窄所致 感染 终末期肾衰病人易发感染，移植血管的早期感染应静脉应用大剂量抗生素，治疗无效者应将血管切除； 动脉瘤和假性动脉瘤 动脉瘤是动脉壁受牵拉和扩张形成的充血囊肿；假性动脉瘤是动脉血管壁日久膨出而形成，其与真性动脉瘤的区别在于其不具备外膜、中层弹力纤维、内膜三层结构；一旦发生，穿刺时尽量避开，以免引起大出血； 静脉窃血综合征 全身性动脉硬化及糖尿病者易发生，系由于远端肢体血供经通路分流后，使其血供建少，肢体缺血、缺氧，表现为活动后手部疼痛、麻木、末梢冰冷，可并发溃疡、远端组织萎缩、坏死等； 内瘘功能丧失 半永久血管通路 主要指半永久插管，若患者能进行永久性血液透析通路则不提倡使用，颈内静脉是最常选择的血管； 半永久血管通路 适应症 内瘘未成熟而急需要血透者 肾移植前过渡期的患者 对于一部分生命期有限的尿毒症患者 患有严的动脉血管病的患者 低血压而不能维持瘘管血流量的患者 心功能衰竭而不能耐受内瘘的患者 并发症 管腔内栓塞：常导致血液量不充分，进而引起透析不充分。可进行溶栓，药物可选择尿激酶； 中心静脉置管处的栓塞狭窄； 感染 临床表现为发热、插管处皮肤红痒，血液透析刚接通血管通路后出现寒战、发热； 血液净化基础 血液净化的定义 血液净化的治疗方式 透析通路 透析并发症及处理 透析并发症 透析中低血压 失衡综合症 空气栓塞 透析中低血压 是指透析中收缩压下降20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上，并有低血压症状。 处理： (1) 采取头低位。 (2) 停止超滤。 (3) 补充0.9%氯化钠溶液100ml或50%的葡萄糖60ml。 (4) 上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水、高渗糖等扩容治疗，减慢血流速度等。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透。 失衡综合症 表现：是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。 病因：由于血液透析快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅内压增高，失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素(如高效透析)等情况。 失衡综合症 处理： (1) 轻者仅需减慢血流速度，对伴肌肉痉挛者可同时输注生理盐水或高渗葡萄糖，如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。 (2) 重