严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南ppt课件.pptVIP

E 液体疗法 2. 液体复苏最初的目标应使CVP至少达到8mmHg（机械通气的患者应达到12mmHg）。通常在此之后还需要进一步的液体治疗 (1C)。 E 液体疗法 3a.液体复苏时应进行补液试验，只要患者血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）持续改善，就应该继续补液。(1D)3b.对于怀疑有低血容量的患者进行补液试验时，应在30min内给予至少1000mL晶体液或者300～500mL胶体液。对于脓毒症介导的组织低灌注患者，可能需要更快的补液速度及更大的补液量（参考初期复苏的建议）。 (1D) 3c.当患者心脏充盈压（CVP或肺动脉楔压）增高而血流动力学却无改善时，应该显著减慢补液速度。 (1D) E 液体疗法 Fluid Challenge Vs Simple Fluid Administration 必须明确补液试验与单纯补液的区别:补液试验是在一定时间限制内在密切监护下评估患者的补液反应并避免肺水肿的给予大量液体的技术。 严重脓毒症患者血管内容量不足的程度不同,伴随静脉扩张和毛细血管漏的发生,在最初24小时的管理中多数患者需要继续大量的液体复苏。入量常大于出量,入量(出量)比值有利于判断这段时间液体复苏的需求。 容量负荷试验: 判断标准 每10分钟测定CVP ?CVP ? 2 mmHg 继续快速补液 ?CVP 2 – 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 ?CVP ? 5 mmHg 停止快速补液 每10分钟测定PAWP ?PAWP ? 3 mmHg 继续快速补液 ?PAWP 3 – 7 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 ?PAWP ? 7 mmHg 停止快速补液 Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132 F 血管加压类药物 1.推荐将MAP保持在≥65 mmHg(1C)。 在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到MAP达到65 mmHg,才能维持组织灌注。另外, 通过评估局部和全身灌注如血乳酸浓度和尿量确定血压维护的终点。 2. 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。 去甲肾上腺素 多巴胺 去甲肾上腺素主要通过增加SVR增加MAP，对心脏指数影响较小,更为有效并避免了多巴胺引起的心动过速。 多巴胺主要通过增加心脏指数升高MAP，对血管阻力( SVR)影响较小，达到10μg/min/kg时具有α和β肾上腺素能受体兴奋作用,当患者需要联合升压药和正性肌力药时可备选,应避免用于心动过速(心率 120 次/min)的患者。 血管加压类药物 对去甲肾上腺素和多巴胺优选哪一种作为一线药仍存在争论,两者的主要差异是通对心脏指数和外周血管阻力不同的影响升高MAP。 没有高质量证据显示那种儿茶酚胺优于另一种。 Conclusion F 血管加压类药物 3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物(2C)。 0.03 U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。 3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素作为首选药物(2B)。 肾上腺素1～10μg/min常考虑作为最后的治疗手段,对其他升压药无反应的患者，肾上腺素通过增加CO和每搏量而增加MAP，由于肾上腺素有损于内脏循环和增加乳酸产生故临床应用是有害的。 然而尚没有肾上腺素导致不良严重后果的临床证据,并可作为替代去甲肾上腺素和多巴胺的首选升压药。 F 血管加压类药物 4. 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。 一项大的随机临床试验和荟萃分析表明,在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此，目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。 5. 推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路(1D)。 在休克时,动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。 G 正性肌力药物 1. 在心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺(1C)  2. 不提倡增加心脏指数高于正常预期水平的策略(1B) 。 * 乙方有义务提供相应的执业资格证、执业印章等配合甲方工程招投标、承担的工程项目报建及建设施工过程中各类手续办理。 乙方有义务提供相应的执业资格证、执业印章等配合甲方工程招投标、承担的工程