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急性胆道感染(acute infection of biliary tract ) 上海交通大学医学院附属新华医院 消化内科 汪余勤 定义 胆道感染临床常见，按发病部位分为胆囊炎和胆管炎; 按发病急缓和病程经过分为急性、亚急性和慢性炎症。胆道感染与胆石病互为因果关系。胆石症可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞，细菌繁殖，而致胆道感染。胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素。 解剖基础 胆道系统包括肝内、肝外胆管、胆囊及Oddi括约肌等部分。分为肝内胆管及肝外胆管。 肝内胆管：毛细胆管→肝段、叶胆管→左右肝管 肝外胆道分为胆囊、肝总管和胆总管三部分 一、急性胆囊炎 一、急性胆囊炎 　　1.临床表现和诊断 　　1）有典型的发病过程，常在进食油脂食物后发病，表现为右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，疼痛向右肩放射，伴有恶心、呕吐等消化道症状，严重者可有畏寒、发热。 　　2）查体时右上腹有压痛和肌紧张，Murphy征阳性，常可在右肋缘下触到肿大而有触痛的胆囊。 　　3）炎性胆囊被大网膜包裹时，于右上腹可触及边界不清、有压痛的肿块。严重者可有轻度黄疸。 　　4）病变继续发展，从急性单纯性胆囊炎演变成化脓性、坏疽性胆囊炎时，患者病变范围扩大，中毒症状明显，可有寒战、高热和白细胞计数明显升高，导致弥漫性腹膜炎或引起胆源性肝脓肿或膈下脓肿。 诊断 根据患者的病史、体征和是实验室检查及B超等影像学检查，均可对本病作出诊断。B超可显示胆囊增大，囊壁增厚，甚至有“双边”征。  .急诊手术适应证 　　1）发病48～72h以内者。 　　2）经非手术治疗无效且病情恶化者。 　　3）有胆囊穿孔、腹膜炎、急性化脓性胆囊炎等并发症者。 二、急性梗阻性化脓性胆管炎 　　1.病因 　　1）胆道阻梗：胆道结石是最多见的病因。 　　2）胆道感染：多为上行感染。 　　3）血行性感染：主要来源于门静脉系统，小肠内有炎症时，细菌可经门静脉入肝到达胆道。 　　2.临床表现和诊断 　　多种原发性胆管疾病主要临床表现为急性胆管炎发作。本病发病急骤，病情发展迅速，出现典型的腹痛、畏寒、发热、黄疸为主要特点，若出现休克和神经系统症状，即为reynolds五联征。 胆囊运动功能障碍、胆囊管综合症 胆道感染临床常见，按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。按发病急缓和病程经过分为急性、亚急性和慢性炎症。胆道感染与胆石病互为因果关系。胆石症可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞，细菌繁殖，而致胆道感染。胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素。 诊断： 根据肝内或肝外胆道结石或胆管炎反复发作病史，reynolds五联征以及右上腹压痛、腹肌紧张、肝脏肿大、肝区有叩击痛。结合实验室检查和影像学检查，诊断本病并无困难。 3.治疗 　　急性梗阻性化脓性胆管炎十分凶险，尤其是老年患者，常因病情急骤发展而猝然死亡。因此，整个治疗过程都应密切关注患者的生命体征和呼吸循环功能。 　　1）非手术治疗：既是治疗手段，又可作为术前准备。 　　a.严密的防护，禁饮食，持续胃肠减压，解痉止痛。 　　b.纠正水电解质紊乱。 　　c.抗感染治疗，联合有效而足量的广谱抗生素。 　　d.对重要脏器的保护治疗，包括抗休克治疗、使用肾上腺皮质激素、维生素、必要时使用血管活性物质，改善通气功能、纠正低氧血症等。。