南京市积分落户申请表-模板.docVIP

南京市积分落户申请表 受理单位： 分局 姓名 性别 民族 贴照片处 近期正面免冠半身头像白底彩色照片 公民身份号码 户籍地址 居住证地址 当前参保单位 详址 落户地派出所 落户地类别（打勾） 产权房□ 单位集体户□ 社区集体户□ 落户地址 联系电话 随迁人 关系 姓名 公民身份号码 户籍地址 受理时间 受理人 备注 本 人 承 诺 本人无严重刑事犯罪记录（故意杀人罪、故意伤害罪（重伤或死亡）、强奸罪、抢劫罪、放火罪、贩卖毒品罪、投放危险物质罪和爆炸罪），且所提交申请材料真实有效，所填内容正确无误。 公安机关已告知我，且我已知晓，如故意隐瞒、欺骗或者提供虚假证明材料的，我将被取消其当年申请资格，纳入个人征信系统，5年内不再具有申请资格；已办理入户的，将被撤销户口登记并退回原籍，并将被依法取消因落户享受的基本公共服务待遇。 申请人签名： 日期： 本表共四页，请申请人按《申请积分落户的程序及所需材料》要求用正楷字体及黑色或蓝黑色墨水笔填写，申请人携本表和相应材料原件及复印件到落户地所属区公安分局积分落户受理窗口提交申请。 南京市积分落户分值申请 类别 序号 指标 指标内容及分值 申请人填写 查验情况 说明 基础指标 1 参保