胃癌并脑中风个案查房课件.pptVIP

个案查房 2012-09-19 个案查房 日期：2012-09-20 地点：医生办公室 查房主持人：XX护士长 主讲人：XX 病例简介 姓名： 凌自修 性别：男 年龄：80岁 职业：农民 住址： 婚姻：已婚 出生地： 供史者：患者本人可靠 民族：汉族 入院日期：2012-08-22 现病史 患者无明显诱因于一月前开始出现腹胀，伴纳差、腹痛，无畏寒发热，无胸闷咳嗽，无腹泻，无恶心呕吐，2012-08-08至XX八院行腹部超声检查示：肝内胆管结石，胆囊炎，胃腔高度扩大，胃腔内大量内容物，予以禁食、胃肠减压、灌肠及营养支持等对症处理，症状有所好转。后为进一步治疗，08-18转至南京市鼓楼医院治疗，行腹部CT示胃内大量液体潴留，胃窦部胃壁增厚。腹部平片示中腹部短小气液平，胃镜示胃癌伴幽门梗阻。予胃肠减压后，症状稍缓解.患者为进一步治疗，08-22来我院就诊，收住入院。 既往史：患者四年前有脑中风病史，现有右侧肢体肌力减退，言语含糊，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认药物过敏史。 个人史：生于南通市，久居本地，无吸烟、嗜酒史。 家族史：否认家族性遗传病史。否认有肿瘤家族史。 体格检查：患者于2012-08-22入院。入院查体温36.2℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，血压：120/70mmHg。 专科检查：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无肌紧张及反跳痛，腹部无包块，移动性浊音阴性，肠鸣音未见异常。 实验室及器械检查 腹部超声示：肝内胆管结石，胆囊炎，胃腔高度扩大，胃腔内大量内容物。 腹部CT示：胃内大量液体潴留，胃窦部胃壁增厚。 腹部平片示：中腹部短小气液平。 胃镜示：胃癌伴梗阻。 病例简介 患者2012-08-22拟诊“胃癌伴幽门梗阻”入院，入院后积极完善各项检查，予以禁食、胃肠减压。08-23抽血查中性粒细胞81.3↓，总蛋白59.4↓，白蛋白32.8↓，遵医嘱予抗炎、抑酸、补液等处理.于08-27在全麻下行胃癌姑息切除，术中失血150ml,未输血。后转入ICU监护治疗。08-28转回病房。术后胃管、尿管、深静脉导管各一根，腹腔引流管两根留置在位畅。遵医嘱给予抗炎、止咳、支持治疗，并做好相关的基础护理、专科护理、安全护理。08-31患者有肛门排气，拔除胃管，09-03拔除尿管后有尿失禁的现象。针对此问题指导患者进行膀胱功能的训练，并保持会阴部干燥，床单元清洁。09-12拔除左侧腹引。今为术后第24天，引流管、深静脉导管各一根在位畅。患者现仍行抗炎、补液支持治疗，口服利尿剂、雾化吸入中。已协助患者床边站立，主诉无力。针对患者的情况，要做好基础护理、活动指导、导管护理，并实施安全措施。注意观察各种潜在的并发症。 针对患者住院期间的情况，制定了以下的护理措施： 患者今为术后第24天，住院期间，根据病人的情况，制定了以下的护理计划： 护理计划 2012-08-23 护理诊断：舒适的改变 与胃管留置有关 护理目标：患者两日内能耐受管道的留置 护理措施： 1、妥善固定胃管及负压器，每天更换胃管胶布，及时拭去胶布痕迹。 2、做好口腔护理，保持口腔清洁卫生，防止感染。 3、及时倾倒吸出的液体。 4、告知患者及家属留置胃管的必要性，避免患者的意外拔管。 护理评价：2012-08-25 患者能适应胃管的留置。 护理评价：2012-08-16患者。 2012-08-23 护理诊断:清理呼吸道低效 与无力咳嗽有关 护理目标：患者两日内能进行有效咳嗽 护理措施： 1、讲解咳嗽、咳痰的重要性，教会病人有效咳嗽的方法。 2、鼓励咳嗽，协助拍背3~4次/d，利于咳痰。 3、必要时遵医嘱给予雾化吸入，并备好吸痰装置。 4、监测血气变化，有异常及时汇报医生。 5、每次咳嗽咳痰后给予氧气3~4L/min以减轻缺氧症状。 护理评价：2012-08-25 患者能进行有效咳嗽。 2012-08-24 护理诊断：焦虑 与环境改变、担心疾病有关 护理目标：患者两日内焦虑感减轻。 护理措施： 1、介绍病区环境，住院规则，管床医生护士及同病房室友。 2、主动与病人交谈，解释相关疾病和手术的知识，以增加病人对手术治疗的信心。 3 与患者及家属交谈时要耐心，语气平和，建立良好的护患关系。 4、鼓励家属与朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合