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缺血的血流动力学指标：Lieberman以ST段下移作为缺血的标准 最可靠的缺血诱因：低血压（收缩压=90mmHg或MAP=65mmHg），冠脉灌注压=50mmHg。收缩压90mmHg、MAP65mmHg、冠脉灌注压50mmHg、心率80bpm、PCWP15mmHg、CVP10mmHg，在85％的时间内无ECG改变 冠状窦血氧饱和度是非常敏感的监测心肌缺血的方法 Swan-Ganz导管监测心肌缺血 Weiner：PCWP的升高先于心电图的变化和心绞痛的发作 Kaplan和Well：PCWP升高先于ECG的变化 Haggmark：PCWP波形上A、V波高于PCWP的平均值5mmHg，心肌缺血 Kaplan：出现异常AC波大于16mmHg或V波大于20mmHg，心内膜下缺血 Van Daele比较PCWP监测与ECG和TEE监测 TEE显示心肌缺血，10％出现PCWP升高 大部分ECG显示心肌缺血，PCWP变化不明显 Swan-Ganz导管能否较早地监测心肌缺血存有争议，但如出现不明原因的PCWP升高，仍应警惕心肌缺血的可能性 食道超声心动图（TEE）监测心肌缺血 心肌缺血最早表现为心肌舒张功能受损及SWMA 完全阻断冠脉血运后10～15s，节段心肌运动减弱（hypokinesia），5～20min后组织学发生变化，30min后TEE可见缺血区心肌无运动（akinesia），60min后心肌出现不可逆性坏死，TEE可见反向运动（dyskinesia） 《规范》及指导原则适用于食品药品监管部门对第三类医疗器械批发/零售经营企业经营许可（含变更和延续）的现场核查，第二类医疗器械批发/零售经营企业经营备案后的现场核查，以及医疗器械经营企业的各类监督检查 冠心病麻醉处理的若干问题 中国医学科学院 阜外心血管病医院 李立环 冠心病人的麻醉前用药 理想的麻醉前用药应使病人 入室呈嗑睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围的一切均漠不关心 心率慢于70bpm，血压较在病房时低5%～10% 无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状 麻醉前用药处方： 适量的镇静或安定药 参考术前心率、血压变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的β—阻滞药和/或钙通道阻滞药 β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则 劳力性心绞痛应以β—阻滞药为主 不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药 术前心率偏快者，应加大β—阻滞药的药量 血压偏高者，可增加钙通道阻滞药的用量 心绞痛多在凌晨发作，应以钙通道阻滞药为主 β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则 心绞痛发作时伴随的循环动力学变化应作为术前用药的参考 心绞痛发作时伴有心率增快，应加大β—阻滞药的用量 如有血压升高，可增加钙通道阻滞药的用量 心功能良好，可给较大剂量β—阻滞药和钙通道阻滞药 β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则 手术模式，在CPB下完成手术还是off-pump 术毕常规回ICU机械通气还是术毕气管拔管 off-pump下手术，加大β—阻滞药的用量 术毕气管拔管，应加大β—阻滞药和钙通道阻滞药的用量 术前心功能差、高度依赖交感张力维持心排血量的病人，β—阻滞药和钙通道阻滞药可促发严重的心力衰竭 心脏扩大、合并室壁瘤、LVEF低、不能耐受心率减慢的病人，应谨慎使用β—阻滞药和钙通道阻滞药 美托洛尔为脂溶性，个体间生物利用度差异显著 阿替洛尔为水溶性，半衰期长于美托洛尔 尼菲地平（nifedipine）不适于单独作麻醉前用药 地尔硫卓为首选药物，应注意剂量个体化 冠心病人围术期循环动力学的管理 原则：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血 避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素： 心肌氧耗的影响因素： 心肌收缩力 心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响 心率 围术期心肌氧需增加，常由于血压升高和/或心率增快 心率增快： 增加心肌氧耗 舒张时间缩短，冠脉血流下降 影响心肌血流的自动调节 围术期心率维持稳定，避免心率增快（体外循环前心率慢于70bpm，停机和术后心率不超过90bpm），有利于心肌氧的供需平衡 动脉血压对心肌氧供、耗平衡起双重作用 血压升高增加氧耗，冠脉灌注压力增加改善心肌血供 血压的剧烈波动对心肌氧供耗平衡不利，围术期维持血压稳定 左心每搏排血量与左心舒张末期容量（LVEDV）密切相关 LVEDV增加使LVEDP升高到16mmHg以上明显增加心肌的氧耗 心排血量低下的病人应维持较高的LVEDP（14～18mmHg）外，一般病人LVEDP不宜超过16mmHg（合并瓣膜病变者除外） 术前心功能好的病人，应适度地抑制心肌的收缩力，尤其对左主干、冠状动脉病变广泛者 外科手术刺激必然要激活交感反应，麻醉难以完全避免 强烈的刺激可伴有血流动力